Прямая речь

Реформа ОМС как часть реформы медицины Гурдус Владимир Оскарович Генеральный директор ООО СК «Альянс РОСНО Жизнь», член правления, первый заместитель генерального директора – исполнительный директор ОАО СК «РОСНО»

Реформа системы здравоохранения назрела давно – слишком много граждан неудовлетворено качеством оказываемой в стране медицинской помощи. Один из путей решения этой проблемы – повсеместное внедрение стандартов в сфере здравоохранения. Но готова ли медицина к работе в новых условиях? Об этом и других необходимых преобразованиях в здравоохранении рассказывает председатель совета директоров компании «РОСНО-МС» Владимир Гурдус.

Любое социальное государство гарантирует своим гражданам получение бесплатных медицинских услуг в определенном объеме. Россия в этом смысле не исключение. Это право определено Конституцией Российской Федерации, однако, там не содержится указаний, на какой объем медпомощи каждый человек может рассчитывать. Понятно, что вряд ли кто-то всерьез полагает, что ему бесплатно сменят пол или сделают пластическую операцию. Из-за упомянутой декларации у нас очень сложно отменить бесплатную медицину. Как только кто-нибудь из депутатов Госдумы объявит о том, что, например, оказание стоматологических услуг будет исключительно платным, он сразу же попадет под политическую критику, хотя по факту стоматология и так практически вся платная. Однако, на мой взгляд, вполне возможно четко определить границы, в пределах которых медицинские услуги оказываются бесплатно, и именно это необходимо сейчас для создания эффективной системы здравоохранения.

Сегодня отечественная система здравоохранения не удовлетворяет потребности общества в достойных медицинских услугах и не обеспечивает надлежащих показателей здоровья нации. Россия находится в хвосте (на 48 месте) по продолжительности жизни среди стран Европы, при этом по количеству стационарных коек и по средней продолжительности стационарного лечения занимает 3 место в Европе, и 5 место по обеспеченности врачами (не учитывая стоматологов). Это говорит о неэффективности системы, и, в первую очередь, о нерациональном использовании выделяемых денежных средств. Конечно, на цели здравоохранения в России выделяется не так много денег, как, например, в США. Объем финансирования медицинской отрасли в 2005 году составил лишь 3% ВВП, для сравнения в США этот показатель достигает 15% ВВП ежегодно. Но даже те малые средства, которые выделяются, в России используются нерационально. Необходимо построить такую систему здравоохранения, в которой соблюдался бы баланс – важно правильно рассчитать, какой объем гарантий государство может взять на себя, а для чего необходимо искать дополнительные источники финансирования: либо само население должно оплачивать медицинскую помощь, либо предприятия и т.д. Но неоплаченных медицинских услуг быть не может! Нигде в мире вы не встретите, чтобы медпомощь оплачивалась не в полном объеме, даже оплаты наполовину быть не может. Это только лишь российское изобретение. Потому что от объемов оплаты зависит качество оказываемых услуг.

Сегодня все усилия по повышению качества медицинской помощи и оптимизации финансирования упираются в отсутствие национальной системы стандартов для здравоохранения. Основной источник финансирования медицины – обязательное медицинское страхование. В настоящее время в России нет унифицированной модели обязательного медицинского страхования, долгое время в каждом регионе оно развивалась по-своему. Необходимо разработать строгие стандарты, определяющие объем государственных гарантий в этой области: что должно финансироваться за счет средств населения, что из средств предприятий, а что за счет страховых компаний. Должна быть проведена стандартизация методов лечения, мероприятий по диагностике и профилактике заболеваемости населения, а также заработной платы врачей, необходимого количества докторов, младшего медперсонала и т.д. Весь мир работает по подобной схеме. Я уверен, что стандартизация поможет отечественной медицине стать гораздо эффективнее.

Кроме этого, необходимо построить работоспособную систему контроля за расходованием денежных средств, выделяемых на здравоохранение. Понесенные затраты должны повышать качественный уровень медицинской помощи. При этом вопросы контроля тоже должны быть стандартизированы. Роль контролеров в новой системе должна быть возложена на страховые компании. Страховщики вполне справятся с этой функцией. Ее выполнение производится на уровне компьютерного анализа, и все необходимые для этого программы в страховых компаниях имеются. Страховщики вполне смогут использовать навыки, технологии и опыт, полученные в ходе работы по добровольному медицинскому страхованию. Этот опыт ценен, хотя конечно, пока еще в самой российской системе ДМС много над чем нужно работать.

Понятно, что сегодня ДМС для страховщиков более привлекательный вид деятельности, чем ОМС. Но если государство пересмотрит свои принципы в отношении ОМС, если будут приведены в соответствие ресурсы системы ОМС и качество медицинских услуг, то обязательное медицинское страхование станет не менее интересным видом деятельности для страховщиков, чем ДМС. Хотя участие коммерческих структур в любой государственной системе всегда предполагает контроль либо ограничение ее рентабельности.

Одна из идей реформы системы здравоохранения состоит в том, чтобы совместить добровольное и обязательное медицинское страхование, которые сегодня представляют собой два параллельных мира. С одной стороны, ДМС должно рассматриваться как дополнение к обязательным государственным гарантиям, когда сам человек или работодатель за своего работника оплачивают дополнительный объем медицинских услуг сверх гарантируемого государством минимума. С другой стороны, ДМС будет выполнять функцию замещения – когда работодатель самостоятельно обеспечивает для своих работников объем базовых гарантий по ОМС, но в лучших условиях, чем это может делать государство – к примеру, не в городской, а в ведомственной поликлинике. Таким работодателям необходимо предоставить право перенаправить часть взносов за своих работников из системы ОМС в систему ДМС, иначе получится, что они будут оплачивать медицинскую страховку дважды. Однако эти налоговые послабления повлекут за собой неминуемое сокращение поступлений единого социального налога в бюджет. А за счет средств ЕСН формируются ресурсы для обеспечения гарантированного объема обязательств государства по оказанию бесплатной медицинской помощи населению, в том числе нетрудоспособному. Очевидно, чиновники опасаются, что если работодателям предоставить право покупать полисы ДМС и при этом не платить взносы на ОМС, то большинство из них выйдет из системы обязательного медицинского страхования, и государству придется самостоятельно решать проблему обеспечения медицинской помощью неработающего населения.

Идея о предоставлении человеку самостоятельного выбора между ОМС и ДМС, обсуждается уже в течение трех лет, но вот будет ли принято такое политическое решение, я не знаю. За это выступают работодатели и профсоюзы, а вот правительство пока не согласно. Но, по-моему, сегодня у государства много денег, и оно вполне может отказаться от этой части налоговых сборов, потратив на обеспечение бесплатной медицинской помощью нетрудоспособного населения часть стабилизационного фонда страны. Если у человека есть желание уйти из системы ОМС и забрать оттуда членов своей семьи, то надо дать ему эту возможность, предоставив определенные налоговые послабления. Это же логично! Тем более что и нагрузка на государство в этом случае снизится. Я думаю, что если предоставить гражданам подобную возможность, то многие уже сегодня воспользовались бы ею.

Нелогична позиция государства и в отношении работников малого и среднего бизнеса, предпринимателей, к которым применяется специальный налоговый режим в виде единого налога на вмененный доход. Они освобождены от уплаты ЕСН, а гарантии государства распространяются и на них. И таких людей в стране более чем 10 млн. человек. Но это же абсурд! Необходимо изменить порядок медобслуживания людей, занятых на таких предприятиях. В связи с этим возможны следующие изменения в системе обязательного медицинского страхования работающего населения: либо работающий человек самостоятельно в обязательном порядке покупает полис медицинского страхования, и его стоимость рассчитывается от количества обращений в медучреждение, от уровня самого ЛПУ, а также от заболеваний, либо этот полис для него покупает работодатель. Это будет одним из шагов по переводу системы ОМС на работу с рисковой составляющей, то есть постепенно ОМС станет настоящим страхованием. Используя рыночные механизмы, можно было бы существенно повысить заинтересованность предприятий в снижении заболеваемости своих сотрудников за счет использования бонус-малусной системы.

В настоящее время остро стоит проблема способности лечебных учреждений удовлетворить потребность населения в качественных медицинских услугах. В большинстве своем сейчас пациенты недовольны ни качеством сервиса в ЛПУ, ни оснащением подавляющего большинства поликлиник диагностическим оборудованием и т.п. Стоимость же обслуживания в тех немногих медучреждений, где и качество предоставляемых услуг высокое, и оборудование современное, большинству не по карману. Поэтому материально-техническое оснащение ЛПУ тоже должно быть подвержено стандартизации. Если государство, как собственник ЛПУ, не в состоянии обеспечить должный уровень оснащенности поликлиник, то, возможно, будет разумным приватизировать или продать часть ЛПУ, никому от этого хуже не будет.

Существенно расширить предложение качественных медицинских услуг возможно в рамках концепции частно-государственного партнерства, то есть, в нашем случае, это означает использование частных инвестиций в интересах развития государственной системы здравоохранения. На мой взгляд, очень много предприятий сегодня готовы вкладывать деньги в систему здравоохранения, строя поликлиники для своих рабочих. Страховщики тоже готовы участвовать в подобных программах. Если государство создаст предпосылки, в том числе налоговые, для инвесторов, то здравоохранение может сильно продвинуться, его развитие пойдет более быстрыми темпами.

Нам не удастся существенно улучшить макропоказатели работы медицины (продолжительность жизни населения, уровень смертности, рождаемости и т.д.), не переведя эту отрасль на «индустриальные рельсы». А любая индустриализация требует не только больших средств, но и жестких стандартов, обеспечивающих совместимость, финансовую прозрачность и высокое качество. Нам предстоит огромный объем работы, поскольку надо пересмотреть полностью все подходы в здравоохранении, в том числе необходимо изменение законодательной базы. Но мы должны понять, что эти изменения нужны, иначе наша медицина никогда не выйдет на новый качественный уровень, не будет соответствовать мировым стандартам.