Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Доктор Питер, 7 августа 2018 г.

За что Терфонд ОМС штрафует клиники и когда штраф превращается в уголовное дело

529 просмотров

За какие нарушения ревизоры Фонда обязательного медицинского страхования Петербурга накладывают санкции на клиники и в каких случаях эти нарушения становятся причиной уголовных дел, «Доктор Питер» спросил у Эдуарда Гордеева, заместителя директора ТФОМС Петербурга.

— Эдуард Алексеевич, с каждым годом Контрольно-ревизионное управление Территориального форда ОМС Санкт-Петербурга увеличивает число проверок, растут объемы штрафных санкций. Значит, в медучреждениях растет количество финансовых нарушений?

— Не могу сказать, что количество нарушений финансовой дисциплины растет. Был период, когда мы столкнулись просто с валом нарушений медицинскими организациями: приписки, нецелевое использование средств и все, что угодно. Если сравнивать с тем временем, можно сказать, что во многом проблема устранена. А если без сравнений, то да, суммы финансовых санкций по выявленным нарушениям растут, в том числе потому, что растут объемы финансирования медицинских учреждений — в 2018 году увеличение составило 18% по отношению к 2017-му, это очень большие деньги. Да и количество комплексных проверок, при проведении которых вероятность выявления финансовых нарушений высока, заметно увеличилось (за 2016 год — 74, за 2018-й — 81, а еще в 2015 году их было всего 18), наши проверки стали более масштабными по числу рассматриваемых вопросов. Учитывая, что, по законодательству, Терфонд может выполнять только так называемый последующий финансовый контроль, то есть контроль за уже израсходованными средствами ОМС, мы рассчитываем на взаимодействие с комздравом и райздравами по повышению финансовой дисциплины подведомственных им клиник.

Проверки бывают плановыми и внеплановыми. Плановые, понятно, планируются на год вперед. Внеплановые мы проводим экстренно на предмет необоснованного получения или нецелевого расходования средств по обращениям правоохранительных органов, прокуратуры, Счетной палаты, ФОМС и так далее.

Плановые проверки делятся на тематические и комплексные. В ходе тематических — КРУ проверяет работу учреждения по определенному направлению, например, по диспансеризации, по обоснованности получения средств. При необходимости КРУ проводит контрольные проверки, чтобы выяснить, устранены ли обнаруженные ранее недостатки.

В ходе комплексной проверки, ревизоры рассматривают все направления финансовой деятельности: обоснованность получения средств, начисление и выплата зарплаты, расходы на закупки товарно-материальных ценностей и услуг, ремонты, правильность расходования средств в соответствии со структурой тарифа на оказание медицинской помощи по ОМС. И тут мы видим, что чем больше денег уходит в медучреждения, тем больший контроль объемов финансирования требуется. Например, в прошлом году мы выявили нарушений на 24 млн 200 тысяч рублей, а за полгода 2018-го уже на 17 млн рублей.

— Какие нарушения вы чаще всего выявляете?

— Использование средств сверх норм, установленных законами и нормативами. Прежде всего, речь идет о зарплате — большую часть средств медицинские организации получают именно на эту статью расходов. Обнаруживаются нарушения в тарификации, выплате надбавок и премий, заключении трудовых договоров и другие. В то время, как процесс начисления зарплаты для государственных учреждений здравоохранения, очень четко и недвусмысленно регламентирован, эти нарушения составляют более 40% от всех выявленных. Например, медсестрам, работающим в терапевтическом отделении, устанавливается оклад для медсестер хирургического отделения. Или неправильно начисляются отпускные.

Около 20% финансовых санкций применяются за использование средств ОМС на оплату медицинских услуг, оказываемых в подразделениях медицинских организаций, финансирование которых осуществляется из других источников.

Как известно, финансирование у нас многоканальное — медучреждения получают средства из бюджета и фонда ОМС, а также за платные услуги. Но, например, есть услуги, которые должны оказываться за счет средств бюджета, а они оплачены из средств ОМС. Это может быть закупка медикаментов или продуктов питания при лечении иностранных граждан, проведение капитального ремонта, эти расходы финансируются из бюджета. Причем такие нарушения мы видим, как в государственных медицинских организациях, так и в негосударственных: последние не могут оказывать медицинские услуги по договору и использовать при этом, например, лекарственные препараты за счет средств ОМС.

— Какое наказание получают клиники за нарушения?

— Если выявлено нецелевое использование средств ОМС, медицинская организация должна вернуть всю сумму, потраченную не по назначению, в бюджет Территориального фонда в течение 10 рабочих дней. Эти деньги снова переходят в систему ОМС и расходуются на оказание медицинской помощи. Кроме того, медучреждение должно оплатить штраф в размере 10% от суммы, которая признана израсходованной не по целевому назначению.

Но бывает, в ходе проверок обнаруживается обыкновенное мошенничество. В таких ситуациях нарушения подпадают уже под Уголовный кодекс. Чаще всего это приписки, создание медицинских карт на несуществующих пациентов.

— Как писал «Доктор Питер» со ссылкой на прокуратуру Петербурга, после вашей проверки в отношении клиники «ОксиСмайл» были заведены уголовные дела. Прокуратура считает, что в клинике обманывали страховщиков.

— Комплексную проверку ООО «ОксиСмайл» мы проводили в прошлом году. И установили нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования в сумме 2 512,8 тыс рублей при том, что медицинская организация всего получила из системы ОМС около 3,2 млн рублей (по акту проверки) на год. По закону, в медицинской организации должен вестись раздельный учет операций по средствам ОМС, чтобы можно было отследить их получение и расходование. В «ОксиСмайл» такого учета в полном объеме не было. Мы проверили все представленные документы, но по ним фирма не смогла подтвердить расходование средств ОМС на приобретение медикаментов, других расходных материалов и медицинских изделий для лечения пациентов по полису ОМС. Мы сделали вывод, что средства в сумме 2,5 млн рублей были использованы не по целевому назначению. В соответствии с законодательством, ТФОМС Петербурга направил в медицинскую организацию требование о необходимости вернуть сумму, израсходованную не по целевому назначению, а также оплатить штраф в бюджет фонда. На наше требование ООО «ОксиСмайл» не отреагировало, но обратилось в Арбитражный суд с заявлением о несогласии с выводами комиссии КРУ. Уже пройдены первая и апелляционная инстанции — суд подтвердил правомерность действий фонда.

Когда срок исполнения требования истек, а суммы нецелевого использования средств ОМС и штрафов в бюджет фонда не поступили, в соответствии с действующими правилами ТФОМС Петербурга направил материалы проверки «ОксиСмайл» в правоохранительные органы, а точнее, в прокуратуру Петербурга. Как сообщили СМИ, заведено два уголовных дела: следствие считает, что были еще и мошеннические действия — заводилась медицинская документация на пациентов, которым вообще не предоставлялись медицинские услуги.

— Была еще громкая история с Александровской больницей, где заведено уголовное дело на заместителя главного врача. Как сообщал Следственный комитет, там было выявлена такая документация на 200 человек.

— Это не наша история, правоохранительные органы проводят следствие самостоятельно. Она была очень резонансной и по поручению вице-губернатора мы проверили больницу в части необоснованного получения средств ОМС. Для проверки была запрошена первичная медицинская документация по 1 тысяче случаев стационарного лечения пациентов в 2017 году. Те документы, что проверялись правоохранительными органами там вряд ли были, они обычно изымаются во время следственных действий. По той первичной медицинской документации, что выборочно проверили мы, серьезных нарушений не обнаружено.

В материале упоминаются: Компании, организации: ТФОМС Санкт-Петербурга 219 Персоны: Гордеев Эдуард Алексеевич

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »