Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Экономика здравоохранения, 9 сентября 1996 г.

Обязательное медицинское страхование и реформирование здравоохранения в России и за рубежом

6214 просмотров

Реформирование здравоохранения в России является не исключением, а правилом общемирового развития системы охраны здоровья. При этом направления реформы в России совпадают с поисками и решениями в других странах.

Страны, имеющие в основном частную систему и рыночные механизмы в здравоохранении, в первую очередь, США, а также развивающиеся страны, ищут пути для обеспечения всеобщности охвата и широкой доступности медицинской помощи, а также сдерживания расходов. В свою очередь, страны, имеющие в основе финансирования здравоохранения общественные фонды и плановую систему управления, в первую очередь, Великобритания, Швеция, Россия, страны Центральной и Восточной Европы, заинтересованы в развитии конкуренции медицинских учреждений, расширении прав граждан и повышении эффективности использования ресурсов. Страны, имеющие в основе здравоохранения систему медицинского страхования, такие, как Франция, Германия, Нидерланды, Швеция, Япония, Бельгия, стремятся унифицировать схемы страхования, сдержать расходы, регулировать конкуренцию.

В результате проходящих изменений в здравоохранении различных стран можно увидеть, что постепенно стирается грань между бисмаркской и бевериджской системами. При этом в Бельгии, Германии, Люксембурге, Нидерландах, Франции и других странах за счет застрахованных частично оплачивается медицинская помощь незастрахованным. В свою очередь, в таких странах, как Великобритания, Греция, Дания, Испания, Италия, Португалия и т.д., имеющих национальные системы здравоохранения, увеличивается объем средств, взимаемых с тех, кто может платить, в виде платы за предоставленную медицинскую помощь. Однако различия между странами в доступности, уровне охвата населения, видах и условиях оказания бесплатной медицинской помощи еще достаточно велики, а может быть, даже увеличиваются (18).

Общим для обеих сторон систем здравоохранения является то, что и при обязательном медицинском страховании, и в государственной системе нет прямой связи между величиной платежей (налогов) и объемом предоставляемой медицинской помощи, все должны платить и все должны иметь равный доступ к медицинской помощи.

Основным направлением развития здравоохранения является обязательное медицинское страхование. Оно имеет давние тенденции во многих странах Западной и Южной Европы. В последние 10-20 лет оно получило значительное развитие в большинстве стран Латинской Америки, Северной Африки, в Юго-Восточной Азии (4, 5, 6, 14,19). К обязательному медицинскому страхованию приходят и в большинстве стран Центральной и Восточной Европы, включая Россию (3, 16, 20, 28).

Привлекательность обязательного медицинского страхования состоит в его принципах общественной солидарности, когда богатые субсидируют бедных, а здоровые — больных. Более того, в условиях экономического кризиса именно система медицинского страхования позволяет обеспечить доступность бесплатной медицинской помощи населению. Об этом свидетельствует опыт многих развивающихся стран (Гана, Нигерия, Зимбабве, Камерун, Филиппины, Китай и др.), где после длительных сомнений и обсуждений обязательное медицинское страхование было внедрено, а также опыт бывших социалистических стран (Венгрия, Чехия, Словакия, Словения), в том числе России и Казахстана. Обсуждается эта проблема и в Болгарии, и в Польше. Также обсуждается возможность перехода от бевериджской системы к бисмаркской и в Великобритании, где первую поддерживают консерваторы, а вторую — лейбористы. В настоящее время лорда Бевериджа обвиняют в том, что он сдержал развитие национальной экономики из-за ненужного вмешательства в систему обеспечения благосостояния граждан (25).

Одновременно в странах, имеющих национальную систему здравоохранения, развивается добровольное медицинское страхование, покрывающее различные медицинские риски. Это отмечается и в Великобритании, и в Испании, и в Италии, и в Канаде.

Наряду с определением источника финансирования здравоохранения важнейшим направлением реформ является повышение эффективности использования ресурсов. Большое различие между странами в доступности, уровне и длительности госпитализации, стоимости лечения, числе визитов к врачам и т.п. свидетельствует о недостаточной эффективности медицинских учреждений. В связи с этим многие страны, имеющие различные принципы организации здравоохранения, стремятся развивать конкуренцию между медицинскими учреждениями. Это относится и к Великобритании, и к Франции, и к Швеции, и к Дании, и к России, и к развивающимся странам (7, 9, 11, 21, 26, 27).

Кроме того, стимулируется конкуренция между плательщиками за медицинские услуги, в первую очередь, страховщики. При этом с целью сдерживания политики «снятия сливок» страховщиками активизируется роль государства в определении «правил игры». Это относится и к Нидерландам, и к Германии, и к США (организа¬ции поддержания здоровья), и к Франции, и к России, и к Бельгии и т.д. (1, 2, 10, 24).

Потребление медицинской помощи растет быстрее, чем личное потребление в целом. При этом цены на медицинские услуги растут быстрее, чем цены на товары, хотя за последние 20 лет большинству стран удалось снизить темпы роста цен на медицинскую помощь (18, 23).

В настоящее время чем выше уровень экономического развития страны, тем большую долю в ВНП она тратит на здравоохранение. Исключением являются Великобритания и Россия, которые тратят на эти цели меньше, чем могли бы (17, 22).

В целом реформирование здравоохранения в различных странах не может быть охарактеризовано одним-двумя пунктами. Тем не менее общим для всех является попытка удовлетворить возрастающие потребности в медицинской помощи с одновременной стабилизацией расходов на здравоохранение. Методы решения этой задачи различны в различных странах, однако практически везде получает развитие конкуренция, но до определенных пределов, с тем, чтобы не были забыты или потеряны цели социального страхования. Все реформы долго обсуждаются, высказываются диаметрально противоположные мнения. При этом в экономически развитых странах обычно между провозглашением основных идей реформы и реальным воплощением проходит несколько лет (если предложения достаточно радикальны). Например, предложения лорда Бевериджа, провозглашенные в 1942 г., были реализованы в Великобритании в 1948 г. Реформа Деккера в Нидерландах, провозглашенная в 1986 г., начала реализовываться в 1992 г. Реформа здравоохранения Израиля, определенная в 1990 г., началась в 1995 г. А план президента США Б.Клинтона не начал реализовываться вообще.

В то же время в странах Центральной и Восточной Европы принципы реформирования были определены в 1989-1991 годах, а начали реализовываться уже в 1990-1993 годах, то есть значительно быстрее и радикальнее, чем в экономически развитых странах. Хотя и в этих странах имеются примеры быстрого реформирования. В частности, премьер-министр Великобритании М.Тетчер публично объявила, что национальная система здравоохранения будет реформирована в конце 1988 г., а реформа началась в 1990 г.

Переход к медицинскому страхованию зачастую критикуется за сложность обеспечения всеобщности и неэффективность с точки зрения административных расходов. Однако во многом решение этих двух проблем зависит от используемой схемы страхования. В частности, страхование лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью, является серьезной проблемой как для развивающихся, так и для развитых стран. Является это проблемой и для России. Ее решение, видимо, зависит в основном от создания и желания уплачивать взносы (как, впрочем, и другие налоги) самих этих граждан. В России, кроме того, обеспечение всеобщности страхования затрудняется в связи с неисполнением законодательства, а не в связи с принципами ОМС. В частности, около 40 миллионов граждан России не застраховано, так как они являются неработающими (дети, пенсионеры, инвалиды) и местные власти не хотят их страховать.

Более высокие, по сравнению с государственной системой здравоохранения, административные расходы окупаются более эффективным использованием ресурсов в медицинских учреждениях, широкими правами граждан, вневедомственной системой защиты прав пациентов и т.п. И если в Канаде правительства провинций достаточно эффективно используют свою монополию покупателя медицинских услуг в пользу своих граждан, то в Великобритании отсутствие инициатив у медицинских работников привело к неэффективному использованию ресурсов в больницах и врачами общей практики (7, 8, 12).

Как показывает опыт многих стран, в том числе России, успех реформ, в частности, изменения источников финансирования здравоохранения зависит во многом не от источников средств как таковых, а от того, как осуществляется реформирование, от его открытости для обсуждения и для оценок результатов, оттого, как и на какие цели используются средства. Например, в России одним из предметов обсуждения между парламентом и правительством является возможность использования средств системы ОМС на ликвидацию последствий чрезмерных событий (таких, как стихийные бедствия, военные действия и т.п.) и на финансирование высокоспециализированной медицинской помощи в клиниках федерального уровня.

Значительные изменения претерпевают система оплаты медицинской помощи. В последние 10 лет широкое распространение получил глобальный бюджет, особенно, в отношении финансирования больниц. В Канаде он начал использоваться после того, как была децентрализована система финансирования здравоохранения. Во Франции и Германии глобальный бюджет использовался вместо оплаты за койко-день. Также ограничиваются расходы больниц и в Бельгии.

Бельгия также внедрила другую, наиболее популярную схему оплаты работы больниц, — систему диагностики связанных групп. Эта система активно применяется в США, Австралии, Новой Зеландии, Ирландии, обсуждается в Швеции, Германии и других странах.

Глобальный бюджет используется для оплаты и амбулаторной помощи, в частности, в Германии. И хотя врачи амбулаторного звена в Германии получают оплату за услугу, однако фактическая стоимость услуги в момент ее оказания неизвестна, так как она будет определена по окончанию отчетного периода путем деления согласованной суммы глобального бюджета на число оказанных всеми врачами услуг.

Разновидностью глобального бюджета в амбулаторной помощи может являться подушевое финансирование, которое используется в Англии и к которому перешли Ирландия, Италия, Испания. Последняя, однако, недавно перешла от подушевой оплаты к зарплате врачей.

Интересной представляется инициатива Великобритании в оплате врачей общей практики, предусматривающая премирование врачей за достижение конкретных целей работы (например, иммунизация населения, малая хирургия и т.п.). Аналогичная схема реализуется в Боливии.

Следует отметить, что в России в настоящее время используются практически все способы оплаты больничной и стационарной медицинской помощи. Общей тенденцией при этом является переход к оплате за пролеченного больного в стационаре (что основано на диагностически связанных группах), к подушевой оплате участковых врачей и оплате за услугу для врачей-специалистов в поликлиниках.

Развитие обязательного медицинского страхования является стимулом для изменения способов оплаты медицинской помощи, в первую очередь, в развивающихся странах. Способ оплаты во многом определяет поведение врачей, объем и спектр предоставляемых ими услуг. При оплате за услугу или за пролеченного больного врачи стремятся повысить свой доход путем оказания более дорогих услуг и перевода пациентов в более дорогие группы. Фиксация дохода врача, наоборот, ведет к снижению его активности и заинтересованности в максимализации оказания помощи пациентам.

В связи с этим в регулировании деятельности врачей важна роль государства и профессиональных ассоциаций. Также их роль важна и в оценке действий врачей и при принятии решений пациентами. Медицинская помощь относится к тому типу услуг, о которых пациент имеет недостаточно знаний. Поэтому, несмотря на стремление многих реформаторов вовлечь в принятие решений об оказании медицинской помощи пациентов, это зачастую невозможно, особенно в неотложных случаях. Определенные аспекты качества оказанной медицинской помощи могут быть оценены пациентом или его близкими, однако большая часть важнейших аспектов, характеризующих результаты лечения, может быть оценена лишь специалистами по прошествии определенного времени и на основании сравнения с аналогичными случаями лечения.

Расширять права пациентов и их участие в организации медицинской помощи призывают в основном политики, но не экономисты (15). Тем не менее важной составной частью реформ различных систем здравоохранения, в том числе и в России, является расширение прав пациентов. В первую очередь, это касается права выбора страховщика и права выбора врача. Право выбора врача апробируется в странах, в основном имеющих рациональную систему здравоохранения: в Швеции, в Великобритании, в России, в Чили, в Дании, в Финляндии, в других странах. Право выбора страховщика давно существует в США, а в последние годы реализуется в Нидерландах и в России, с 1 января 1995 года — в Израиле, с 1 января 1996 года — в Германии.

Одновременно с расширением прав пациентов многие страны пытаются повысить их ответственность за свое здоровье, в том числе путем участия в оплате оказываемой медицинской помощи. В частности, в последние годы была увеличена сумма, которую пациент обязан платить сам при обращении к врачу, в Австралии, Германии, Бельгии, Испании, Италии, Франции, Японии и др. И хотя участие в оплате медицинской помощи сдерживает рост расходов на здравоохранение, ведет к рационализации и эффективности медицинской помощи, тем не менее, как показывает опыт многих стран, это одновременно ведет к снижению доступности медицинской помощи для бедных слоев населения, относительно увеличивая доступность ее для богатых, то есть к определенному неравенству.

Обычно реформирование здравоохранения обусловлено во многом политической ситуацией в конкретной стране. На первом этапе политические деятели при поддержке населения как избирателей, медицинских работников как избирателей и профессиональных советников определяют необходимость реформы. Затем, победив на выборах, политики определяют при помощи медицинских работников направления реформы. После этого государственные служащие, опять с помощью медицинских работников, начинают осуществлять реформы. Таким образом, в реформировании здравоохранения население, ради которого, собственно, и начинаются реформы, принимает минимальное участие. В лучшем случае его мнение будет учитываться (или им будут манипулировать — в зависимости от интересов политиков, медицинских работников и государственных служащих) во время следующей предвыборной кампании.

Примером здесь может служить Россия. Переход к медицинскому страхованию был начат во время изменения политического и экономического устройства страны. Тогда, в 1990-91 годах, он активно поддерживался политиками, государственными служащими, медицинскими работниками. Население не знало ничего о медицинском страховании и не имело своего мнения. Спустя 5 лет отношение к медицинскому страхованию в различных группах изменилось. Часть политиков призывает вернуться к старой, государственной системе здравоохранения. Рыночно ориентированные политики поддерживают идеи медицинского страхования. Организаторы здравоохранения, активно поддерживавшие ОМС до начала его реализации, сейчас более сдержанны в оценках, так как многие из них не могут найти себя в новой схеме организации управления здравоохранением. Финансовые работники после резкого неприятия новой системы убедились в ее стабильности и эффективности. Сотрудники налоговых органов увидели в ОМС организацию, которая разрушила монополизм в сборе налогов, и относятся к ней отрицательно. Медицинские работники после активной поддержки прошли этап неприятия, и в настоящее время, несмотря на расширение контроля со стороны системы ОМС, поддерживают ее из-за регулярности и стабильности оплаты своей работы. Население от полного неведения перешло к частичной поддержке медицинского страхования, увидев здесь независимого защитника своих интересов.

Таким образом, решение о реформировании здравоохранения принимается в интересах, в первую очередь, политиков и медицинских работников, хотя провозглашается, что это делается исключительно в интересах граждан. Как известно, политики, преследуя свои цели — быть избранными, учитывают, в первую очередь, интересы тех, кто может оплатить избирательную компанию или (и) повлиять на общественное мнение. В этой связи медицинские работники, безусловно, имеют значительно больше преимуществ по сравнению с пациентами.

В результате, как показывает опыт многих стран, реформы здравоохранения направлены, в первую очередь, на обеспечение финансирования здравоохранения, оставляя врачам большую свободу в управлении имеющимися ресурсами. Об этом свидетельствует и опыт России, где большинство экспериментов и реформ в здравоохранении были направлены на расширение прав врачей, но не пациентов. Обсуждение программы обязательного медицинского страхования и попытка расширить ее максимально также отражает не интересы пациентов, а интересы врачей обеспечить финансирование всех возможных видов своей деятельности. Аналогичная картина наблюдается и в Нидерландах, и в Бельгии, и в других странах.

Составной частью реформ во многих странах является развитие регулируемой конкуренции, основы который для здравоохранения заложил A.Enthoven в 1985 году (13). С тех пор ее принципы начали реализовываться в Великобритании, России, Нидерландах, Израиле, США, Франции, Бельгии, Германии, Венгрии, Чехии, Словакии и других странах. При этом важным представляется развитие конкуренции как между медицинскими учреждениями, так и между страховщиками. При этом для избежания «снятия сливок» страховщиками предлагается под контролем государства все взносы и платежи собирать в единый национальный фонд, из которого страховщики будут получать средства на подушевой основе в зависимости от числа и качества застрахованных. Также и конкуренция между медицинскими учреждениями не может быть абсолютно свободной, так как пациенты не имеют достаточных знаний о том, где, когда и какую медицинскую помощь им необходимо получить. Здесь важную роль должны играть плательщики за медицинскую помощь, будь то органы здравоохранения или страховые компании. Одновременно важна государственная поддержка тех видов медицинской помощи и тех типов медицинских учреждений, которые в силу своей специфичности или географического положения не будут иметь достаточного финансирования на основе объемных показателей, но которые все равно должны быть.

Медицинское страхование не страхует здоровье. Оно оплачивает медицинскую помощь и позволяет потенциальным пациентам разделить финансовые риски заболеваний. Более того, обязательное медицинское страхование насильственно перераспределяет риски между здоровыми и больными, между богатыми и бедными. Одновременно оно позволяет согласовать путем переговоров с врачами виды, объемы и цены на медицинские услуги и таким образом контролировать доступность и бесплатность лечения, чего отдельно взятому пациенту никогда не добиться.

Опыт разных по организации здравоохранения стран, таких, как Великобритания, Швеция, Франция, Канада, Нидерланды, Германия, показывает, что всеобщность охвата населения бесплатной медицинской помощью ведет к неизбежным конфликтам плательщиков (органов здравоохранения или страховщиков) и медицинских учреждений в связи с необходимостью контроля за расходами последних, поскольку первые являются основным, если не единственным, источником финансирования и не могут переложить ответственность за оплату медицинской помощи на другие источники.

Однако контроль за расходами не является самоцелью. Безусловно, самой дешевой медицинской помощью является неоказание ее вообще. То есть дешевая медицинская помощь далеко не всегда означает эффективную и результативную помощь. Поэтому страны в поисках оптимума принимают самые различные решения, в том числе и противоположные, в течение какого-то периода времени.

Развитие конкуренции среди страховщиков под контролем государства ведет к повышению эффективности всей системы по сравнению с монопольной государственной системой. Этот процесс наблюдается в Европе. Что касается Канады, чье здравоохранение считается одним из лучших в мире, не следует забывать, что она самая дорогая система в мире после США, а также то, что эти результаты доступны благодаря монополии государства на оплату медицинской помощи, но не оказанию ее.

Таким образом, реформирование здравоохранения является общественным процессом. Основными направлениями реформ является улучшение финансирования здравоохранения, улучшение оказания медицинской помощи, повышение эффективности использования ресурсов. Это достигается путем разделения покупателей медицинской помощи, пациентов и медицинских учреждений, с развитием конкуренции между первыми и между последними с одновременным государственным регулированием, направленным на уменьшение негативных последствий внедрения рыночных отношений в здравоохранении.

Реформируя здравоохранение, в большинстве стран учитывают интересы не отдельных индивидуумов или интересы пациентов, а групповые интересы, и, прежде всего, врачей. Сопротивление последних реформам может наблюдаться повсеместно в мире и иногда ведет к откладыванию начала реформ или вообще к провалу реформаторов.

Каждая из возможных систем здравоохранения обладает своими достоинствами и недостатками. Следует отметить, что опыт перехода от государственной системы к системе страхования в мире ограничен и сводится к опыту некоторых бывших социалистических стран, в том числе России. Однако и этот небольшой опыт позволяет найти подтверждение преимущества новой системы.

В настоящее время практически все экономически развитые и развивающиеся страны, реформируя здравоохранение, ищут пути для внедрения модели регулируемой конкуренции как среди производителей медицинских услуг, так и среди плательщиков за эти услуги. Это относится и к США, где вопросы охраны здоровья решаются, в основном, каждым гражданином лично, и к Великобритании, имеющей государственную систему здравоохранения, и к Швеции и Голландии, имеющим различные схемы медицинского страхования.

Как показывает опыт, именно схема медицинского страхования, на основании которой оно строится в Нидерландах, России, Израиле, Казахстане, Венгрии, Чехии, Словакии, Словении, позволяет эффективно развивать конкуренцию как среди медицинских учреждений, так и среди страховщиков. Медицинские учреждения конкурируют за заключение договоров со страховщиками, предоставляя более качественную медицинскую помощь. Страховщики конкурируют за привлечение клиентов, предоставляя им более широкий спектр услуг, в первую очередь, по защите интересов пациентов, за те же самые деньги, поскольку не страховщики решают вопрос о величине страховых взносов, получая средства из централизованных фондов на подушевой основе.

Государственная система здравоохранения по сути своей является монопсонической и практически не может создать условия для конкуренции среди плательщиков за медицинские услуги. Точно государство, являясь собственником медицинских учреждений, мало заинтересовано в развитии конкуренции среди них, поскольку вынуждено содержать эти учреждения, даже если они работают неэффективно и без нагрузки.

Более того, конкуренция среди медицинских учреждений во всех случаях затрудняется в силу их естественного монополизма по специализации или по территориальному признаку. Если в сельском районе имеется только одна государственная больница, то конкурентов у нее, как правило, нет. Точно также, если какая-то больница в регионе оказывает высокоспециализированную помощь, то отдельные врачи или небольшие отделения в других больницах не являются для нее серьезными конкурентами. Кроме того, руководители таких больниц обычно относятся к тому медицинскому лобби, которое активно влияет на принятие решения органами управления здравоохранением по вопросам использования ресурсов, в том числе и финансовых.

В условиях медицинского страхования эта проблема во многом решается, поскольку страховщики заключают договоры с медицинскими учреждениями всех форм собственности. Таким образом, в систему ОМС активно включаются ведомственные и частные медицинские учреждения, которые становятся доступными для всех застрахованных, независимо от места работы и уровня доходов. В результате государственные, ведомственные и частные учреждения вынуждены конкурировать за пациентов, предоставляя более качественные услуги, поскольку в условиях ОМС «деньги следуют за пациентом».

Система медицинского страхования также позволяет повысить эффективность использования ресурсов, т.к. ОМС направлено прежде всего на обеспечение застрахованных первичной и вторичной медицинской помощью. Высокоспециализированная помощь не относится к числу приоритетов системы ОМС. В результате основная часть средств ОМС используется на финансирование первичной и вторичной медицинской помощи. В то же время, по данным Всемирного банка, в ряде развивающихся стран расходы на одну университетскую клинику могут составлять до 20% всего бюджета Министерства здравоохранения (27).

Кроме того, в условиях ограниченного объема финансовых ресурсов в системе ОМС вырабатываются механизмы, стимулирующие развитие первичной медико-санитарной помощи с целью сокращения расходов на больничную помощь. Важнейшим преимуществом системы ОМС является доход от остаточного принципа финансирования здравоохранения. Основным источником финансовых ресурсов является стабильный норматив отчислений от фонда оплаты труда работающих граждан. Это позволяет обеспечить здравоохранение финансами на регулярной и полноценной основе, отражающей уровень экономических возможностей государства.

Нерегулярность и неполнота уплаты страховых платежей на страхование неработающих граждан в России, Казахстане и Чехии подтверждают неэффективность использования бюджета в качестве источника финансирования здравоохранения даже в новых условиях. Также и план реформы здравоохранения США, предложенный президентом Б.Клинтоном, предусматривал, в том числе, сокращение бюджетных ассигнований на страхование пожилых и бедных.

Одновременно со стабилизацией финансирования система ОМС позволяет внедрить систему, связывающую объем и качество труда медицинских работников с величиной их оплаты. Принцип «деньги следуют за пациентом» более характерен для медицинского страхования, нежели государственной системы здравоохранения.

Бесспорным достоинством обязательного медицинского страхования является система вневедомственного контроля качества медицинской помощи и создание служб защиты прав застрахованных в структуре страховых компаний.

В условиях государственной системы здравоохранения, когда врачи сами организуют, сами оказывают, сами оценивают, сами оплачивают и сами разбирают претензии больных по оказанной медицинской помощи, пациент, мало чего понимающий в том, что, когда, как и с каким результатом ему должно быть оказано, вынужден полностью полагаться на лечащего врача. Однако интересы врача далеко не всегда совпадают с интересами пациента. В итоге пациенту попросту некуда обратиться за советом или помощью, если у него возникли проблемы с лечащим врачом. Корпоративные интересы врачей делают обращения пациентов к руководителям медицинских учреждений или органов здравоохранения, в основном, безрезультатными.

Именно поэтому пациенты, например, в Великобритании вынуждены создавать общественные организации, называемые «watch dogs» («патрульные собаки»), которые защищают интересы больных в конфликтных ситуациях.

В системе ОМС защита прав и интересов застрахованных является одной из основных функций страховщиков. Страховщики приглашают независимых экспертов для разбора конфликтных ситуаций, проводят текущий выборочный контроль качества оказываемой их застрахованным медицинской помощи.

В случаях несоблюдения медицинским учреждением условий договора о предоставлении медицинской помощи страховщики не оплачивают проделанную плохо работу, кроме того, могут наложить и штрафные санкции, которые взыскиваются либо в результате переговоров с медицинским учреждением, либо в судебном порядке.

Несмотря на то, что контроль качества является самой небольшой составляющей системы обеспечения качества медицинской помощи, уже первый опыт работы страховщиков и территориальных фондов ОМС в России показал, что вневедомственный контроль достаточно эффективен и заставляет медицинские учреждения принимать необходимые меры по повышению качества их деятельности.

Таким образом, система обязательного медицинского страхования обладает рядом несомненных преимущество по сравнению с государственной системой здравоохранения. Эти преимущества касаются, в первую очередь, интересов граждан и в несколько меньшей степени работников медицинских учреждений. Однако система ОМС, безусловно, не является идеальной и имеет целый ряд недостатков. Причем недостатками могут являться совершенно различные аспекты системы ОМС, если и их рассматривать с точки зрения различных субъектов страхования.

Работодатели обычно положительно воспринимают систему ОМС, поскольку они понимают важность наличия здоровой рабочей силы. Кроме того, уплата работодателем взносов за работников создает ему определенный политический капитал, позволяет завоевать лояльность работников. Также система страхования позволяет работодателю контролировать использование средств на здравоохранение.

Видимо, единственным недостатком системы обязательного медицинского страхования, с точки зрения работодателя, являются дополнительные организационные проблемы и административные расходы. Это связано с тем, что работодатель вынужден организовать и оплачивать специальную работу по ежемесячному оформлению финансовых документов, подтверждающих факт уплаты страховых взносов. Также в связи с этим возникает необходимость регистрации и ежемесячной сдачи отчетов, кроме налоговой службы специальной организации, которая занимается сбором страховых взносов (будь то страховая компания, фонд, больничная касса или другая организация).

Определенным недостатком, с точки зрения работодателя, является также и то, что в условиях ОМС появляется дополнительная организация, которая периодически проверяет его финансовую деятельность, в части полноты, своевременности и правильности уплаты страховых взносов.

С точки зрения страховщиков, к недостаткам системы ОМС следует отнести активную роль в ней государства. Государство определяет »правила игры», допускает страховщиков на рынок ОМС, контролирует их работу и использование финансовых средств. В результате страховщики часто лишаются возможности отбирать страховые риски и вынуждены страховать заведомо больных, что, безусловно, ведет к снижению их доходов.

Особенностью медицинского страхования является то, что здоровье человека не имеет рыночной стоимости. В результате, в отличие от классических видов страхования, в ОМС трудно рассчитать предел финансовой ответственности страховщика, и в России он не устанавливается вообще в соответствии с законодательством. То есть страховщики должны оплачивать помощь, входящую в программу ОМС, сколько бы она ни стоила и сколько бы раз человек не болел в период действия договора страхования.

Кроме того, в связи с тем, что застрахованные не платят лично за полученную медицинскую помощь, они, с одной стороны, в меньшей степени заботятся о своем здоровье, что ведет к увеличению заболеваемости, и, следовательно, к увеличению обращаемости за медицинской помощью и расходов страховщиков. С другой стороны, в случае заболевания застрахованные предпочитают получать более специализированную и более дорогостоящую медицинскую помощь, что также ведет к росту расходов страховщиков.

Последняя ситуация усугубляется тем, что застрахованный чаще всего не знает, какое лечение ему требуется и каков будет исход заболевания. В связи с этими он не может сделать правильный выбор медицинского учреждения и врача, который позволил бы осуществлять лечение наиболее эффективно как с медицинской, так и с экономической точек зрения. Медицинские работники, которые являются, безусловно, наиболее информированными, будут стараться предложить пациенту более дорогое лечение с тем, чтобы получить максимальный доход от страховщика.

С точки зрения медицинских работников, система ОМС также не лишена недостатков. Они связаны, в основном, с перечнем оплачиваемых услуг, способами оплаты труда и контролем.

В программу обязательного медицинского страхования включаются далеко не все возможные виды медицинской помощи, что задевает профессиональные и экономические интересы врачей. Последние заинтересованы в расширении спектра предоставленных услуг, их специализации и детализации, высоком техническом и технологическом оснащении. В то же время страховщики, ограниченные имеющимися средствами, стремятся не расширять перечень услуг, предпочитая развитие первичной медицинской помощи как наиболее дешевой. Однако нередко в условиях конкуренции страховщики могут и расширять спектр оплачиваемых услуг с целью привлечения клиентов с последующим возложением финансовой ответственности за увеличение стоимости программы ОМС на плательщиков страховых взносов.

Также врачи заинтересованы в оплате своего труда в расчете на каждую услугу. Однако страховщики далеко не всегда используют этот метод финансирования, предпочитая глобальный бюджет, оплату за пролеченного больного или за прикрепившегося для обслуживания жителя.

Наиболее существенным «недостатком» системы ОМС, с точки зрения медицинских работников, является контроль. Страховщики, оплачивая помощь застрахованным, контролируют представляемые медицинскими учреждениями счета, их достоверность, обоснованность и соответствие фактическим расходам. Также контролируется и целевое использование средств в учреждениях.

Однако наибольшее сопротивление вызывает контроль страховщиков за результатами оказанной медицинской помощи. Представляя интересы застрахованных, конкурируя между собой за клиентов, страховщики проводят плановые проверки качества оказываемой медицинской помощи, а также приглашают экспертов в тех случаях, когда пациент остался неудовлетворен по тем или иным причинам проведенным лечением или, если в результате вмешательства медицинского персонала, его здоровью был нанесен ущерб.

С точки зрения государства, основным недостатком системы ОМС является ее определенная автономность, независимость от органов государственной власти. Государство не имеет возможности для прямого административного управления системой. В ней появляются частные страховщики, частные медицинские учреждения, которые подчиняются действующим законам, но не административным указаниям. Патернализм государства в значительной степени уменьшается.

В системе ОМС также немногим более высокие административные расходы, чем в государственной системе, что вызывает определенную критику со стороны администраторов. Однако разница не столь велика и окупается интересами застрахованных, которые получают реальную защиту своих интересов от корпоративных интересов врачей.

Наибольшее значение, тем не менее, имеют недостатки системы ОМС, с которыми могут столкнуться граждане, пациенты.

Самым первым из них является тот, что в период становления системы обязательного медицинского страхования не все граждане получают равные возможности быть им охваченными. В первую очередь страхуются, как правило, работающие граждане, когда работодатель в соответствии с законодательством обязан уплачивать страховые взносы. Если же взносы не платятся, то на работодателя налагаются значительные штрафы.

Неработающие граждане, в том числе члены семей работников, включаются в схему страхования позднее (это подтверждает и опыт России, где значительная часть неработающего населения до сих пор не застрахована, хотя прошло уже 3 года с начала внедрения обязательного медицинского страхования).

Серьезным недостатком системы ОМС для пациентов, по сравнению с государственной, является четкая регламентация перечня видов оплачиваемой медицинской помощи и порядка ее получения. Если в государственной системе гражданам обещается бесплатно вся возможная медицинская помощь (за небольшим исключением), то в системе ОМС появляются определенные ограничения.

Программа обязательного медицинского страхования гарантирует застрахованным получение бесплатной помощи лишь в тех случаях, в которых она предусмотрена этой программой. Во всех остальных случаях помощь оплачивается либо государством, либо самим пациентом. В результате становится более очевидной существующая и в государственной системе разница в доступности медицинской помощи для бедных и для богатых. Последние имеют большие возможности официально оплатить услуги, не входящие в программу ОМС, путем добровольного медицинского страхования или прямой оплаты в медицинском учреждении. Как правило, это касается сервисных (гостиничных) услуг или высокоспециализированной, эксклюзивной медицинской помощи.

Появление независимых страховых компаний на рынке ОМС также может иметь негативные последствия для застрахованных. Заинтересованные в получении максимального дохода компании осуществляют отбор страховых рисков, предпочитая страховать молодых, здоровых и богатых. Это в полной мере относится ко всем компаниям, несмотря на некоммерческую, то есть бесприбыльную основу их деятельности, а также несмотря на финансирование их из фондов ОМС (как в России, Голландии, Израиле, Венгрии).

Отрицательный эффект отбора рисков страховщиками проявляется наиболее остро и явно, поскольку он затрагивает интересы конкретных граждан.

Обратной стороной работы страховых компаний может явиться отсутствие конкуренции между ними в силу того, что на территории существует одна и только одна страховая компания, или в силу сговора страховщиков о сохранении status quo в разделе страхового поля. В результате у страховщиков исчезают стимулы к активной работе по защите интересов и прав застрахованных, и их деятельность сводится лишь к пассивной оплате предъявляемых счетов медицинских учреждений.

Отсутствие конкуренции ведет к нерациональному использованию ресурсов, снижению доступности медицинской помощи, ухудшению ее качества и росту доходов страховщиков.

Несмотря на определенную независимость страховщиков от государства, они, тем не менее, подчиняются правилам, которые государство для них устанавливает. Более того, государство может принять решение о вытеснении с рынка ОМС негосударственных страховщиков. В результате застрахованные опять остаются один на один с медицинскими работниками, поскольку государственные страховщики в основном представляют не интересы застрахованных, а интересы государства, и в том числе, врачей.

И наконец, к недостаткам системы ОМС можно отнести и многообразие ее схем. Это дает возможность политикам и организаторам здравоохранения постоянно выдвигать новые предложения по ее развитию. Система ОМС становится предметом политических дебатов, постоянных и резких изменений. В результате ни врачи, ни пациенты не имеют четкого представления о ней, не знают, что им делать, как организовывать медицинскую помощь. Это вновь ведет к снижению доступности помощи для тех, кто в ней нуждается, к нерациональному использованию средств, обогащению некоторых участников системы в ущерб основному числу пациентов.

Как уже отмечалось выше, недостатки системы ОМС различны, с точки зрения различных ее участников. При этом то, что является недостатком для одной стороны, нередко является достоинством для другой.

Например, контроль страховщиков за медицинскими учреждениями является недостатком, с точки зрения врачей, но основным достоинством системы, с точки зрения пациентов. Отбор рисков страховщиками может в определенной степени стимулировать граждан больше заботиться о своем здоровье. И так далее.

Следовательно, решение о том, какие недостатки, в какой период времени и какими методами необходимо минимизировать, должно приниматься с учетом интересов всех участвующих в системе ОМС сторон. Основное внимание при этом следовало бы уделять интересам застрахованных, поскольку вся система ОМС строится с целью их достижения. Если приоритетными являются интересы государства, то система ОМС должна быть заменена на государственную. Если довлеют интересы медицинских работников, то развитие получит, видимо, платная система здравоохранения.

Дополнительная работа по уплате и контролю за уплатой страховых взносов работодателями является в условиях обязательного медицинского страхования неизбежной и исключить ее можно лишь с потерей качества финансирования здравоохранения, о чем свидетельствует опыт России и других стран, исповедующих государственный принцип здравоохранения.

Отсутствие предела финансовой ответственности страховщика и отбор рисков можно смягчить дифференциацией подушевых нормативов их финансирования с учетом не только половозрастной структуры застрахованных, но и предыдущим опытом (объемом) оплаты медицинской помощи, социального положения и места жительства застрахованных и т.п.

Излишний спрос на медицинские услуги может быть урегулирован с помощью введения системы сооплаты пациентом части медицинской помощи. Например, первого или части каждого визита к врачу, первого или части каждого дня пребывания в стационаре, части стоимости процедур, обследований и т.п.

Смещение основных расходов на медицинскую помощь в сторону вторичной и высокоспециализированной может быть предотвращено развитием института врача общей практики, возможно, с элементами фондодержания. Возможна также определенная ценовая политика страховщиков и органов управления здравоохранением, делающая нерентабельным оказание медицинской помощи, которая может быть оказана в первичном звене, на более высоких уровнях ее организации.

Все недостатки системы ОМС, с точки зрения врачей, могут быть преодолены путем увеличения расходов общества на здравоохранение, хотя предложения врачей могут быть бесконечными, а возможности общества ограничены (об этом свидетельствует опыт США). Что касается контроля, то он является основой системы ОМС, главной составной частью защиты интересов застрахованных.

Медленный процесс охвата населения обязательным медицинским страхованием может быть ускорен только последовательной и целенаправленной политикой законодателей и правительства, направленной на то, чтобы заставить всех выполнять принятое законодательство, в том числе органы исполнительной власти на местах. Опыт Восточной Германии показывает, что переход от государственной системы здравоохранения к медицинскому страхованию возможен в течение одного дня (точнее, одной ночи — с 31 декабря 1990 г. на 1 января 1991 г.). Опыт Чехии показывает, что возможна регистрация всех плательщиков страховых взносов страны (более 400 тыс.) в качестве таковых в течение 2 недель.

Точно также четкая и однозначная позиция правительства и парламента позволяет избежать бесконечных дискуссий о том, какая система здравоохранения лучше. Неопределенность и неоднозначность политики ведет к неустойчивости системы здравоохранения и, как следствие, сказывается отрицательно на доступности и качестве медицинской помощи. Об этом свидетельствует опыт Польши, России и ряда других бывших социалистических стран.

Отсутствие конкуренции страховщиков может быть решено только путем создания местными администрациями условий для их возникновения и работы. Важно, чтобы администрация не поддерживала бы какую-либо определенную компанию. Иначе остальные компании по административным причинам будут неконкурентоспособными.

Таким образом, конкретные меры по преодолению негативных сторон системы ОМС зависят от условий ее реализации и, в основном, связаны с позицией органов государственной власти на всех уровнях.

СЕМЕНОВ Владимир Юрьевич, первый заместитель исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Кандидат медицинских наук

Имеет 60 научных публикаций по вопросам управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования

***

(с сокращениями)

В материале упоминаются: Компании, организации: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3114 Персоны: Семенов Владимир Юрьевич

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »