Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Город-812, Санкт-Петербург, 14 декабря 2009 г.

Как объединить ОМС и ДМС?

2166 просмотров

В Петербурге давно и успешно существует рынок платных медицинских услуг – здесь действует сеть частных медицинских учреждений, развита система добровольного медицинского страхования (ДМС). В кризис и частные клиники, и занимающиеся ДМС страховые компании окончательно поняли, что система здравоохранения в России в нынешнем виде – существовать не может. И предлагают ее реформировать. Как? С этим вопросом «Город 812» обратился к представителям системы ДМС и частных клиник Петербурга, собрав их за «круглым столом».

Пора что-то менять

Понятно, что все участники рынка медицинских услуг преследуют свои цели. Пациент хочет быть здоровым, а если заболел - вылечиться быстро и качественно (что эквивалентно понятию «дорого»). Страховым компаниям тоже выгодно, чтобы население было здорово, а если уж болеет, то лечилось бы быстро, но дешево. А медицинские учреждения заинтересованы в том, чтобы если уж лечить людей, то посерьезней и подороже. В этой части интересы клиник и страховщиков, мягко говоря, не совпадают. Еще в начале года, когда стало ясно, что рынок ДМС сужается, а у клиник сократился поток пациентов, страховые компании и частные клиники вступили в дискуссию о ценах на медицинские услуги (страховщики требовали от частных клиник уменьшить цены, клиники отвечали, что это скажется на качестве лечения) и о том, почему страховщики с задержкой оплачивают счета медицинских учреждений.

Обменявшись претензиями, теперь и частные клиники Петербурга и страховые компании пришли к окончательному выводу, что проблема – в системе российского здравоохранения в целом. И решили, что пора с этой системой что-то делать.

«Сегодня мы хотим обратить внимание власти на глобальные проблемы, существующие в системе здравоохранения, - заявил президент Союза страховщиков Петербурга и Северо-Запада Евгений Дубенский. - И вносим свои предложения по поводу того, как экономическими методами в процессе реформирования ОМС и ДМС улучшить медицинское обслуживание».

Страховщики – за софинансирование

Предложение страховщиков заключается в софинансировании ОМС (обязательное медицинское страхование) и ДМС (добровольное медицинское страхование). Сейчас оплачивать лечение пациента частично из государственного фонда, а частично – за счет полиса ДМС нельзя.

Страховщики аргументируют необходимость таких реформ переменами на рынке ДМС. По данным Федеральной службы страхового надзора (ФССН), за 9 месяцев отношение выплат к страховым премиям в системе ДМС составило 81%. Это значит, что из каждых 100 полученных рублей 81 истрачен на оплату медицинской помощи застрахованным.

«Рынок добровольного медицинского страхования за 9 месяцев этого года упал ориентировочно на 20%, - говорит президент Алексей Кузнецов, генеральный директор СК «Капитал-полис». - Основные причины – отсутствие платежеспособного спроса со стороны потребителей (работодателей) и рост цен на оказание медицинской помощи. Что это значит для всего рынка платных медицинских услуг? Что мы лишаемся тех пациентов, которых полисами ДМС обеспечивал работодатель. Потому что сами они не станут пользоваться платными медуслугами или будут пользоваться ими в очень ограниченном объеме. Рынок ДМС стоит на пороге серьезных изменений, а раз так, то очень важно принимать совместные решения, чтобы дать ему возможность стабилизироваться и начать новое развитие. Одним из таких инструментов должно стать софинансирование ОМС и ДМС».

Попытки частных клиник войти в систему ОМС уже предпринимались. И клиника «ОНА» стала первой, кто вошел в нее по выполнению диагностических исследований на томографе. «Но реально работать мы так и не начали, - говорит Марина Власова, председатель совета директоров сети клиник «ОНА». - Потому что пациент, пришедший к нам с полисом ОМС, получает то же обслуживание, что и клиент, оплачивающий медицинские услуги. Но за дорогостоящее обследование мы получаем оплату в разы меньшую. При этом пациент не имел права доплачивать разницу между тарифом ОМС и реальной стоимостью процедуры».

У представителей страховых компаний свой негативный опыт работы в системе ОМС: «Как только клиники, с которыми мы работаем, вошли в систему ОМС, мы тут же получили удорожание стоимости процедур на размер тарифов ОМС, – рассказывает Оксана Попова, руководитель департамента медицинского страхования ОСАО РЕСО-Гарантия в Петербурге. - Если у нас действительно появится возможность оплачивать «медицину» из фонда ОМС, значит, ДМС должно оплачивать клиникам не разницу в стоимости лечебных и диагностических мероприятий, а сервис».

Медики - тоже

Вхождение частных клиник в систему ОМС на условиях софинансирования – одна из основных целей, которые преследует и Ассоциация частных клиник Петербурга.
«Очень важно законодательно утвердить возможность софинансирования (соплатежей) для трудоспособных пациентов, которые хотят получить помощь более высокого качества и с достойным уровнем сервиса, – уверена Татьяна Романюк, генеральный директор ООО «ЕМС». - Это может быть либо оплата разницы между тарифом ОМС на оказание определенного вида медицинской помощи и прайсом клиники, либо франшиза, например 10% от стоимости услуги. Это не только поможет клинике оказывать помощь по реальной стоимости, но и повысит ответственность пациента за собственное здоровье, снизит издержки государства, позволит бороться с коррупционными и теневыми денежными потоками в здравоохранении».

И что еще важно - возможность участия пациента в оплате медицинских услуг, позволит ему реально воспользоваться декларированным еще в 1993 году (когда был принят закон об ОМС) правом выбирать клинику, в которой он хочет лечиться. Как справедливо заметил Ефим Данилевич, главный врач «Американской медицинской клиники», предприятие, оплачивающее медицинское обслуживание работника или государство не могут обеспечить человека полисом, способным компенсировать все расходы. Значит, надо дать право человеку какую-то часть доплатить. Если система ОМС названа страхованием, то почему владелец полиса ОМС не имеет права выбрать учреждение? К примеру, прийти на прием к врачу частной клиники. Почему декларируя, что все формы собственности равны, в нашей стране ограничивается участие частного медицинского бизнеса в предоставлении услуг пациентам?»

Поход к власти

Понятно, что реформировать здравоохранение можно только с помощью государства. Поэтому сейчас и частные клиники, и страховщики ищут контактов с органами власти. Страховщики выступают за создание соответствующей рабочей группы в петербургском ЗакСе, представители Ассоциации частных клиник Петербурга вошли в состав рабочей группы по формированию тарифов ОМС для частных клиник.

Как сообщила Татьяна Романюк, тарифы будут пересчитаны так, как если бы государственные медицинские учреждения работали в условиях одноканального финансирования, то есть финансирования здравоохранения из одного источника. Сейчас у государственных медицинских учреждений их три – средства Территориального фонда ОМС, госбюджет и деньги, полученные за счет оказания платных медицинских услуг. И никто не может сказать, в какую сумму обходится лечение одного пациента с учетом всех затрат не только на лечение, но и на содержание медицинского учреждения. Этими расчетами и займется рабочая группа, чтобы до Нового года определить более приемлемые тарифы для частных клиник и те из них, что хотят войти в систему ОМС.

Конечно, и эти расценки вряд ли будут покрывать все издержки, они будут чуть больше сегодняшних - иначе их просто не утвердят. Но главное, считают представители Ассоциации частных клиник, это создать прецедент, отработать схему одноканального финансирования, чтобы в дальнейшем она была введена для всех - государственных и частных клиник. Пока этого не произойдет, надеяться, что тарифы заметно вырастут, не приходится.

Впрочем, работа над проблемами софинансирования систем ОМС и ДМС, ОМС и частных клиник – только часть преобразований в рамках реформирования системы здравоохранения. Другая задача – разработать медико-экономические стандарты для лечения тех или иных болезней. Комитет по здравоохранению при участии представителей Ассоциации частных клиник уже разработал стандарты по диагностике и лечению в амбулаторных условиях ряда патологий.

Появления стандартов мир медицины ждал уже не один десяток лет и, наконец, дождался. Но за «круглым столом» прозвучали на этот счет разные мнения со стороны врачей и страховщиков. Медики говорят, что на самом деле эти стандарты явно недостаточны, страховщики беспокоятся о том, что, если окажется, что стандарты обязательны к исполнению, то все меры диагностики и лечения будут навязываться пациентам, независимо от показаний, даже если они кому-то и не нужны.

Поэтому медицинские учреждения призывают страховщиков принять участие в работе над стандартами оказания медицинской помощи, а те не торопятся, ссылаясь на то, что у их экспертов и без того много работы – они проверяют обоснованность назначенных их пациентам процедур в клиниках. Впрочем, в любом случае медико-экономические стандарты скоро появятся в стационарах и станут обязательными для исполнения всех участников рынка медицинских услуг.

Некоторые надежды

Еще в прошлом году президент Медведев поставил задачу – изменить систему обязательного медицинского страховании (ОМС) так, чтобы страховой полис перестал быть бумажкой, оторванной от охраны здоровья населения. Реформа будто бы началась. С 1 января отчисления предприятия в Фонд обязательного медицинского страхования составят с 3,6% до 5,1 %, в некоторых регионах страны в рамках эксперимента принято одноканальное финансирование медицинских учреждений. Получается, что она заключается в том, чтобы снова дать системе здравоохранения побольше денег. Может быть, участие медицинского бизнеса в реформировании системы приведет к тому, что изменения станут реальными, а не такими, к каким мы привыкли, – для отчета.

Ирина ДОНЦОВА

Комментарии

Татьяна Романюк, генеральный директор ООО «ЕМС»:

- Задача Ассоциации частных клиник Петербурга – сформировать новые отношения на рынке платных медицинских услуг. И то, что мы начали это делать во время кризиса и продолжаем работу, никого не должно пугать: сложное время хорошо тем, что оно располагает к реформам. Пусть мы не внедрим их сегодня, но уже весь медицинский мир Петербурга о них серьезно думает. И очень обнадеживает то, что в Комитете по здравоохранению, в Законодательном собрании Петербурга к нашим предложениям прислушиваются.

Ближайшие цели, которые мы поставили перед собой, – это включение частных клиник в систему ОМС с одновременным введением одноканального финансирования; запрет на создание аффилированных со страховщиками медицинских учреждений; узаконивание софинансирования медицинской помощи. Но когда мы говорим о софинансировании – привлечении денег физических лиц, не следует воспринимать его просто как доплату к тарифу ОМС или ДМС за медицинские услуги. Я считаю, что человек должен нести личные издержки при каждом посещении врача. Только это позволит контролировать объемы средств, затраченных на оказание помощи тому или иному пациенту, и избавит от приписок в лечебных учреждениях. Пришел пациент – за ним «пришли» деньги ОМС, ДМС плюс его собственные деньги - франшиза в размере, например, 10% стоимости услуги. В результате отпадет необходимость в колл-центрах и увеличенных штатах экспертов, которые стоят огромных денег страховым компаниям.

Марина Власова, председатель совета директоров сети клиник «ОНА»:

- Необходимость в реформировании рынка платных услуг назрела настолько, что иного выхода для его сохранения и развития уже нет. Но чтобы эти реформы претворились в жизнь, необходимо изменение законодательства. Если этого не произойдет, по-прежнему будут страдать все – государственные и частные клиники, страховые компании, работающие, как в системе ДМС, так и в системе ОМС. А главное – будут страдать пациенты. Вместе с Территориальным фондом ОМС мы сегодня ищем схемы софинансирования, позволяющие частным клиникам работать в системе ОМС. Но это произойдет только в том случае, если Петербург перейдет на одноканальную систему финансирования учреждений здравоохранения. Ведь сегодня обязательное страхование оплачивает им лишь пять статей расходов (зарплата, начисления на нее, медикаменты, питание, мягкий инвентарь), а средства на оплату коммунальных платежей, связи, транспорта и всего остального напрямую переводятся из бюджета, добавьте к этому и платные услуги, которые оказывают госклиники, работающие в системе ОМС. При одноканальном финансировании все эти средства будут аккумулироваться в Территориальном фонде ОМС и только так можно будет рассчитать честные тарифы ОМС на лечение того или иного заболевания. А это в свою очередь позволит ввести единые страховые полисы для пациентов, даст возможность человеку лично управлять теми деньгами, которыми он располагает, для своего медицинского обслуживания (отчисления работодателя и городского бюджета в фонд ОМС, затраты на добровольное медицинское страхование, собственные средства пациентов).

Ольга Голинковская, заместитель медицинского директора по медико-экспертной работе МСЧ-157:

- Организовывая медицинскую помощь, и медики, и страховщики должны помнить о базовом стандарте, который должен быть обеспечен пациенту. Сегодня едва ли не каждую процедуру приходится согласовывать, что увеличивает время приема пациента, более того, лечебные учреждения сталкиваются с ситуацией, когда специалисты ДМС отказывают в проведении той или иной процедуры, уверенные в том, что она не нужна, несмотря на то что врач клиники считает ее необходимой. Введение в практику узаконенных медико-экономических стандартов избавит от этих недоразумений. А вообще, я считаю, что всем участникам рынка медицинских услуг стоило бы вернуться к тому, чему всех нас учили в институте. В любом учебнике «Внутренние болезни» вы найдете определенный набор дифференциальной диагностики и лечебных манипуляций, необходимый для достижения определенного результата лечения. И оспаривать его, как это делают сегодня эксперты компаний ДМС, нелогично.

Ольга Богданова, директор по развитию медицинского центра XXI век:

- Система контроля в ДМС стала не то что жесткой, а иногда доходящей до абсурда. Количество согласований, отказов и претензий в системе ДМС выросло за последний год многократно. Хотя еще в начале года мы говорили о том, что необходимо разработать хотя бы внутренние медицинские стандарты для ДМС и частных клиник, чтобы не нужно было согласовывать каждый анализ и каждую процедуру.

И это одна из причин, по которой частные клиники участвуют в разработке городских медицинских стандартов. Несмотря на то что создаются они для государственных учреждений, все мы должны будем их выполнять. Вторая причина – медико-экономические стандарты, как набор диагностических и лечебных мероприятий, станет единственной основой для разрешения конфликтов между компаниями ДМС и клиниками, между пациентом и клиникой. Количество судебных исков за последние 10 лет выросло невероятно. Но когда пациент заявляет о том, что ему оказали плохую помощь, возникает вопрос: а какую помощь следует считать хорошей? Стандарт и будет тем эталоном, благодаря которому можно сказать, что врач сделал все, что от него требовалось по государственным нормативам, а если пациент утверждает, что не получил желаемого результата и не удовлетворен лечением, то это его субъективная оценка.

Ефим Данилевич, главный врач «Американской медицинской клиники»:

- Я считаю, что глобальных проблем между страховщиками и медиками нет, есть конструктивное сотрудничество. Но общих проблем у нас много. Первое – медики должны поддерживать качество медицинской помощи. Но качественная медицина требует определенных затрат – ничто не падает с неба просто так. Но когда страховщики продают полисы по демпинговым ценам, не стоит ожидать высококачественной помощи – мы не можем продавать услуги по ценам ниже определенной границы – на качестве сильно не сэкономишь. Сегодня всем частным клиникам, работающим на петербургском рынке, приходится думать, считать. Когда будут окончательно утверждены медицинские стандарты, мы обязаны будем их выполнять. В каком объеме они будут покрываться ОМС, в каком – ДМС, пока непонятно, но важно, чтобы такая возможность была предусмотрена.

Владимир Лейман, заместитель главного врача по контролю качества медицинской помощи клиники «МЕДЕМ»:

- Работа над медицинскими стандартами – очень важное дело, и впервые Комитет по здравоохранению в их разработке привлекает частные клиники к сотрудничеству. Но мнение о том, что они завышены, не соответствует действительности. Это тот минимум, которое государство может обеспечить для лечения той или иной патологии. Поэтому мы должны иметь право предоставлять пациенту не только высокий уровень сервиса, в чем и заключается задача платной медицины, но и заменить предложенные для государственных ЛПУ терапию или диагностику на более современные методы. Потому что многое, что предлагается, устарело, но других возможностей у государственной медицины нет, она обязуется выполнять стандарты исходя из того, что имеет.

Лев Авербах, главный врач, генеральный директор компании «КОРИС-ассистанс»:
- О том, что следует реформировать неконкурентоспособную систему здравоохранения, говорится давно, но сделать это невероятно трудно, учитывая, каким колоссальным объемом средств, а значит, и возможностей для коррупции, она располагает. Реформирование системы ОМС, в котором принимают участие частные медицинские учреждения, – важный шаг в этом направлении. И что еще более важно – шаг навстречу пациенту, желающему получить более высокий уровень сервиса и качества медицинской помощи в сравнении с тем, что может предоставить ему государственная медицина. У него появится выбор – доплачивать ли за медицинскую помощь сверх тарифов ОМС напрямую или через систему ДМС или получать эту медицинскую помощь в государственном медицинском учреждении. Сегодня так живет вся Европа.

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »