Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Деловой Петербург, 19 апреля 2021 г.

Но вы судитесь: как решить проблему квот на медуслуги в Петербурге

296 просмотров

В последние годы стало особенно заметно, что квоты на ряд медицинских услуг в Петербурге распределяются без учёта реальных потребностей населения. Насколько остро сегодня стоит вопрос с КТ и МРТ, «ДП» рассказал директор Медицинского диагностического центра «Энерго» Сергей Скородумов.

Вы работаете в системе ОМС в рамках выделенных квот, сколько пациентов ежегодно вы обслуживаете сверх нормы?

— На протяжении последних 5 лет мы вынуждены мириться с одной и той же ситуацией. Каждый год мы перевыполняем план в 8-10 раз. Например, в 2018 году мы обследовали сверх нормы 11 818 человек, в 2019 — 20 610 человек, в 2020 — 16 244 человека. Всё это реальные люди, которые нуждаются по состоянию здоровья в услугах КТ и МРТ, которые приходят к нам по направлениям из государственных поликлиник. Но из года в год, почему-то, эти пациенты не учитываются при составлении планового задания по оказанию медицинской помощи.

К слову, обычно средства, выделенные нашей клинике Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Петербурге, заканчиваются ещё весной. А впереди ещё много месяцев, когда больные с направлениями поликлиник продолжают к нам приходить. Общая сумма выделяемых квот, если и увеличивается, то незначительно: например, с 17 419 500 рублей в 2019 году до 19 147 104 рублей в 2020 году. При том, что сумма перевыполнения в 2019 году превысила 163 млн, а в 2020 — 133 млн рублей.

Как вы заявляете о проблеме и возможно ли её решить в рамках бюджета ТФОМС?

— Мы, как и предписано п. 151 Приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования», весь 2020 год каждый месяц направляли информацию и в страховые медицинские организации, и в ТФОМС Петербурга и, конечно, в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС в Петербурге. В каждом письме мы сообщали, что в связи с большим количеством обращений застрахованных в системе ОМС Петербурга граждан, все распределённые в клинике средства исчерпаны. Однако наши обращения не возымели действия. В связи с пандемией коронавируса летом прошлого года мы также просили увеличить квоты хотя бы на КТ органов грудной клетки, но и в этом не преуспели.

В то же время, согласно проекту Закона Санкт-Петербурга «Об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга за 2020 год», опубликованному на официальном сайте ТФОМС Петербурга, сумма превышения доходов над расходами составила 1 020 373,7 тыс. рублей, то есть более одного миллиарда рублей. И такая ситуация не исключительная — последние пять лет бюджет ТФОМС Петербурга всегда был профицитным. Значит, как мы полагаем в медицинском сообществе, деньги на покрытие долгов перед клиниками всё же есть, но по каким-то причинам компенсировать расходы нам приходится только через суд.

И каждый год вы продолжаете принимать пациентов по направлениям из государственных поликлиник, можно сказать на свой страх и риск, вкладывая собственные средства в надежде вернуть их когда-нибудь потом?

— А как иначе? Мы не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи, либо оказать медицинскую помощь в меньшем объёме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами. Нельзя требовать и плату за оказанные услуги. Об этом говорится в части 1 статьи 11 федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Кроме того, в пункте 1 части 2 статьи 20 федерального закона № 326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» подчёркивается, что «медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования». На практике это значит, что любая частная клиника должна принимать направленных к ней пациентов по полисам ОМС без ограничений. Альтернатива — не участвовать в работе системы ОМС вовсе.

И это ещё не всё. Минздравом РФ утверждены сроки оказания медицинской помощи, в том числе специализированной, которые необходимо соблюдать. Так, с момента оформления направления в госклинике на МРТ и КТ до непосредственно получения услуги пациентом не должно пройти более 14 дней, а для пациентов с онкологическими заболеваниями — 7 дней. Поэтому провести обследование больного позднее, мы просто не имеем права.

Удаётся ли вернуть потраченные сверх плана денежные средства, на чью сторону встают суды?

— Поскольку мы не в первый год сталкиваемся с этой ситуацией, то не понаслышке знаем: в судах по Северо-Западному региону существует устойчивая практика в пользу клиник. И она в полной мере соответствует ранее выраженной позиции Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного суда РФ от 18 октября 2018 года, доказавшей право клиник на получение оплаты по сверхобъёмам в судебном порядке.

Это закреплено и в определении Верховного суда РФ, где говорится о том, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объёма не освобождает страховую медицинскую компанию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи.

В итоге, в 2020 году все суды по так называемым сверхобъёмам за оказанную в 2019 году медицинскую помощь мы выиграли. Все предыдущие аналогичные иски также были удовлетворены. Пока что мы не столкнулись ни с одним отказом о взыскании средств за предоставленную сверх выделенных квот медицинскую помощь.

Но ведь это неправильно, есть ли хоть малейшая надежда прервать эту порочную практику и что для этого можно сделать?

— У меня создаётся впечатление, что на данном этапе это устраивает всех, так как из года в год ситуация повторяется. Государственных мощностей не хватает, поэтому бюджетные медицинские учреждения вынуждены направлять пациентов на высокотехнологичную диагностику к нам.

Обращу внимание: практически всех пациентов с полисами ОМС на исследования к нам направляют поликлиники, без направлений от них мы никого не принимаем и сами направления не выписываем. При этом, естественно, все поликлиники подведомственны Комитету по здравоохранению Петербурга, и если бы было принято решение не выдавать направления сверх квоты, в частности, в МДЦ «Энерго» то этот поток в один момент прекратился. Однако, такого рода решений не принимается, очевидно, чтобы не вызвать недовольства у жителей города. Ведь многих из них некуда было бы направлять за получением необходимых медицинских услуг. А ведь для большинства своевременная диагностика — вопрос жизни и смерти.

Обсуждение этого вопроса идёт на всех уровнях в течение последних 5 лет. И ТФОМС, и страховые компании, и местные власти — все вовлечены в процесс, но пока единого решения не выработано, перераспределения денежных средств в ТФОМС, в соответствии с потребностями населения, после принятия бюджета не происходит. Поэтому — продолжаем работать и надеяться на лучшее. А заодно — и на справедливость нашей судебной системы.

Татьяна ЕВГРАФОВА

В материале упоминаются: Компании, организации: ТФОМС Санкт-Петербурга 239

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »