Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Аргументы и факты, 29 сентября 2021 г.

Куда жаловаться пациентам? Эффект дают обращения к страховщикам ОМС

721 просмотр

Ситуация в здравоохранении становится все более напряжённой. Такой вывод следует из комплексного социологического исследования, проведенного по заказу Всероссийского союза пациентов. Половина (50,2%) граждан говорит об ухудшении ситуации в здравоохранении в 2021 году.

Эксперты, опрошенные в рамках того же исследования, говорят о том, что система начинает приобретать реактивный характер – лучшую помощь получают пациенты, готовые тратить свое время на жалобы и обращения в различные инстанции. Однако, как показывают данные опроса, жалобы в государственные ведомства часто не дают результата.

Наиболее эффективна практика обращений в страховые компании

По данным опроса, наиболее эффективной оказалась практика обращений непосредственно к руководству той медицинской организации, где права пациентов были нарушены, в страховые компании и в прокуратуру. Главврачи и заведующие отделением смогли решить проблему в большинстве (52,1%) случаев, еще в 17,9% дали ценную консультацию, но в 30% случаев отказали в помощи. Самыми отзывчивыми оказались страховщики – у них наименьшая доля отказов (24,6%). При этом они смогли помочь в 35,2% случаев, еще в 40,2% случаев помогли с разъяснениями и направили в нужную организацию. Прокуратура также смогла помочь в 35,2% случаев, но доля отказов там выше – 32,3%. Региональные минздравы оказались эффективны в 34,1% случаев при высокой доле отказов – 36,6%. Пациентские организации замыкают ТОП-5 по доле решенных проблем - 32,9%, однако доля отказов там меньше – 30,7%.Хуже всего на обращения реагируют профильные госведомства – Роспотребнадзор и Федеральный фонд ОМС (ФОМС) – только около 20% обратившихся в эти органы заявили о решении своих проблем, вдвое большему количеству – более 40% - было отказано. Лишь около четверти опрошенных удалось решить свои проблемы через суд или уполномоченного по правам ребенка.

Ответы на вопрос «Куда вы посоветуете обратиться человеку, права которого на получение медицинской помощи нарушены?» распределились похожим образом: в первую очередь пациенты называют руководителя медицинской организации (68,3%) и представителя страховой компании (46,6%). Профильные госведомства Роспотребнадзор и ФОМС оказались на последних местах (2,7% и 2,1%, соответственно).

Так куда с проблемами обращаться пациенту? Как полагают эксперты, надо использовать преимущества ОМС в виде трех ответственных сторон: руководства медучреждений, государственных ведомств и независимых от них страховых компаний.

«Эффективность работы главврачей с жалобами пациентов понятна, – говорит генеральный секретарь Российского общества хирургов, профессор Андрей Федоров. – Важно отметить, что часть жалоб пациентов попросту не обоснована. Некоторые пациенты требуют невозможного – вернуть здоровье, утраченное за долгие годы курения, злоупотребления алкоголем, нездорового образа жизни. Бывает и недопонимание с врачом, у которого из-за писанины просто не хватает времени на пациента. Такие проблемы грамотный администратор, главврач решает просто при разговоре: достаточно спокойно, без эмоций поговорить с пациентом, выслушать. В случае реальных, а не выдуманных проблем, со стороны пациентов весьма разумный выход – обращаться в страховые компании. Они действительно много работают с жалобами и обращениями пациентов, помогают подобрать нужного специалиста, подходящую больницу, решают конфликты с медработниками. Правда, многие пациенты пока еще не разобрались, что такое страховые компании и зачем они нужны, что к ним можно обращаться за бесплатной помощью. Кроме того, в этом году из-под страховщиков, что называется, «выбили табуретку», передав федеральные клиники под контроль ФОМС. Но ФОМС не занимается защитой прав пациентов, он и не должен – его задача в распределении денег. В федеральных медцентрах находится небольшая доля пациентов, но это, как правило, самые тяжелые и сложные случаи. Куда им жаловаться в случае реальных нарушений - непонятно».

Куда обращаться пациентам федеральных медцентров?

Впрочем, сейчас пациенты все чаще оказываются в ситуации, когда настойчивые обращения по разным инстанциям не дают никакого результата. С историей одного такого пациента недавно удалось ознакомиться автору АиФ. Пациент был записан на плановую офтальмологическую операцию в региональном филиале одной из федеральных клиник и уже купил билеты на маршрут. Однако накануне операции ему сообщили, что операция невозможна по причине отсутствия финансирования и предложили оплатить дорогостоящую операцию из собственных средств. Отчаявшийся пациент обращался в страховую компанию, но федеральные клиники выведены из сферы курации страховщиков, и они попросту не обладают полномочиями влиять на данную ситуацию. Обращения в прокуратуру, Минздрав и другие государственные инстанции, до сих пор проблему не решили.

В этом году федеральные клиники действительно испытывают недостаток средств из-за задержек в оплате медпомощи, либо в связи с тем, что закончились выделенные годовые объемы ОМС. СМИ неоднократно сообщали об увеличившихся случаях отказа в плановых операциях и другой медпомощи в федеральных медцентрах. Парадоксально, но острый дефицит финансирования федеральных медцентров случился в результате реализации законодательных нововведений, которые анонсировались в прошлом году как инструмент увеличения и стабилизации финансирования именно федеральных медцентров: в 2021 году плательщиком медицинской помощи для федеральных медцентров вместо страховщиков стал ФОМС. ФОМС же забрал у страховщиков и функцию защиты прав застрахованных. К кому обращаться в таких случаях пациенту, если руководство федерального медцентра не идет на встречу, защитой прав пациента в данном случае по закону занимается та же государственная организация (ФОМС), которая не дает медцентру денег, что и становится причиной отказа в медицинской помощи? Получается, «выбили табуретку» из-под пациента?

По словам вице-президента Всероссийского союза страховщиков Дмитрия Кузнецова, страховые медицинские организации продолжают рассматривать обращения по поводу отказов в выдаче направлений, нарушении сроков госпитализации в федеральных медцентрах – часть этих вопросов решается на уровне устного обращения в колл-центр. Однако претензии по поводу взимания денежных средств за оказание медпомощи или неудовлетворенности качеством медицинской помощи (а таких обращений почти половина) страховщики обязаны перенаправлять в ФОМС, говорит Дмитрий Кузнецов.

Прокуратура в этом случае также скорее всего бессильна – из-за ковида сроки плановой госпитализации во многих регионах были увеличены, да и проблему нехватки средств прокурорской проверкой не решить. А обращения в ФОМС, как показывают данные опроса, часто остаются без ответа.

«Количество сложных вопросов, связанных в том числе с отказом в медицинской помощи из-за перевыполнения клиниками запланированных объемов, действительно растет, - говорит Дмитрий Кузнецов. – Однако все же подавляющее большинство обращений граждан решаются гораздо быстрее, в том числе и непосредственно при обращении в колл-центр страховой компании. По части обращений проводятся экспертизы качества медпомощи. Почти 80% проблем, выявляемых на экспертизе – это несоблюдение медработниками стандартов и клинических рекомендаций, 16,8% – нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе ее ожидания. При этом с января по июль 2021 года в страховые медицинские организации поступило 8 691 обращение по медицинской помощи, оказанной в федеральных клиниках, из них 2 539 – отказы в выдачи направлений, госпитализации, нарушение сроков госпитализации и права на выбор федеральной медицинской организации».

Светлана МОРОЗОВА

В материале упоминаются: Компании, организации: Всероссийский союз страховщиков (ВСС) 11812 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3117 Персоны: Кузнецов Дмитрий Юрьевич

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »