Пресса

Медицинская газета, 6 марта 1996 г.

Не «лишние посредники», а полноправные субъекты ОМС!

1199 просмотров

Как известно, в 1993 г. начался переход к обязательному медицинскому страхованию (ОМС) населения России. Его правовые, экономические и организационные основы были определены Законом РСФСР от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Уже в первом разделе этого закона (ст. 3) было установлено, что в качестве субъектов медицинского страхования наряду с гражданином, страхователем и медицинским учреждением выступает страховая медицинская организация (СМО) — юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование и имеющее лицензию на право заниматься данной деятельностью.

Статья 15 закона определила, что СМО обязаны осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе.

Основными задачами СМО являются: 1. Проведение ОМС населения путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой ОМС. 2. Осуществление контроля за объемом и качеством медицинских услуг. 3. Защита прав застрахованных. 4. Выдача полисов населению.

По данным на 1 октября 1995 г., в системе ОМС России функционировало 534 СМО, имеющих лицензии на проведение ОМС. При этом темпы роста их количества в 1995 г. резко замедлились (1993 г. — 164 СМО, 1994 г. — 439 СМО). В США таких организаций около 2 тысячи, в Японии — более 5 тысяч, в крохотной Швейцарии — около 1 тысячи.

Как же на практике российские СМО реализуют задачи, возложенные на них законом?

Прежде всего следует отметить, что финансирования территориальных программ ОМС в сравнении с долей территориальных фондов ОМС. Если в 1994 г. СМО финансировали менее половины стоимости территориальных программ (36 проц.), то по данным за 6 мес. 1995 г. этот показатель составил уже 52 проц., а за 9 мес. 1995 г. — 55 проц.

При этом СМО гарантированно дважды в месяц оплачивают медицинским учреждениям счета-фактуры за оказанные пациентам услуги. Здравоохранение — единственная бюджетная отрасль, работники которой благодаря участию в ОМС населения стабильно получают заработную плату.

Более того, зарплата персонала ЛПУ, работающих в системе ОМС, превышает зарплату в ЛПУ, находящихся только на бюджетном финансировании. Например, в ЛПУ Москвы (по данным за 11 мес. 1995 г.) это превышение составило более 40 проц.

Кроме того, СМО финансирует и ряд других статей бюджета ЛПУ, в том числе хозрасходы, питание, приобретение оборудования, медикаментов, мягкого инвентаря, капремонт и др.

Влияние СМО на повышение объемов и качества медицинской помощи в ЛПУ осуществляется тремя путями: 1. Инвестиционная политика СМО, способствующая решению данного вопроса. 2. Проведение плановых экспертиз, внедрение постоянно действующих систем оценки качества и эффективности медицинской помощи, устанавливающих объем ответственности страховщика по договору ОМС и критерии ответственности сторон в системе ОМС. 3. Оценка конкретных случаев оказания медицинской помощи при возникновении претензий со стороны застрахованных и страхователей.

Во многом благодаря инвестированию страховщиками части средств ОМС в ЛПУ началось их техническое перевооружение и развитие материально-технической базы. При этом СМО не только реализуют инвестиционные проекты территориальных фондов ОМС, но и предоставляют ЛПУ кредиты на льготных условиях, а также используют для инвестиций в ЛПУ собственные средства.

Так, в 1995 г. страховое общество РОСНО осуществило закупку 40 единиц медицинской аппаратуры для 18 базовых ЛПУ более чем на 3 млрд рублей.

Появление СМО дало возможность создать вневедомственную, независимую от органов и учреждений здравоохранения, экспертизу объема и качества медицинской помощи. Создание такой экспертизы заставляет ЛПУ повышать качество медицинских услуг, стимулирует их дальнейшую работу.

Служба медицинской экспертизы СМО анализирует медицинскую документацию на соответствие данных счетов-фактур, выставленных им ЛПУ за оказанные медицинские услуги, записям в историях болезни и медико-экономическим стандартам, проверяет, нет ли приписок, проводит социологические опросы пациентов. В СМО формируются регистр застрахованных и база данных о них, анализируются их социально-демографические характеристики, выявляются реальные потребности застрахованных в медицинской помощи.

Страховщики, будучи заинтересованы в эффективном использовании средств ОМС, заинтересованы также в более ранней и точной диагностике заболеваний у своих застрахованных, поскольку лечение запущенных случаев заболеваний потребует больших затрат. Кроме того, за счет инвестирования средств на расширение ассортимента услуг в амбулаторно-поликлинических учреждениях и неоплаты случаев необоснованной госпитализации СМО имеют возможность повлиять на оптимизацию соотношений между амбулаторно-поликлинической и стационарной помощью, подняв долю финансирования первой, менее дорогой, с 15-20 проц. до 40 проц., как это имеет место в развитых странах (причем без ущемления прав пациентов и ухудшения качества их лечения), а сэкономленные средства направить на развитие системы здравоохранения, передовых медицинских технологий, увеличение оплаты труда медицинского персонала.

Нельзя не учитывать и обостряющуюся конкуренцию между СМО за застрахованных, что заставляет страховщиков не только повышать качество контрольно-экспертной работы, но и создавать различные льготы для пациентов и медицинского персонала ЛПУ за счет собственных средств, полученных вне системы ОМС.

Приведем пример экспертной работы Санкт-Петербургской СМО «СТЕК-ПЛЮС».
Только за один год ее врачи-эксперты провели 1750 экспертиз. В результате выявлено 190 нарушений, в том числе ошибки в диагностике, неполное обследование, необоснованная либо поздняя госпитализация, неадекватное лечение и т.д. За выявленные нарушения компанией взысканы штрафы с ЛПУ.

Страховщиками Санкт-Петербурга разработана система оценки качества лечения и обоснованности затрат на него. Строго регламентирована реально действующая система штрафных санкций. В целях организации независимой, компетентной и объективной экспертизы были созданы экспертные группы из числа авторитетных представителей медицинской науки и практики.
Информация об этих специалистах, которые сдали специальный экзамен в лицензионно-аккредитационной комиссии, введена в экспертный банк данных, и их совместная работа с врачами-экспертами СМО дает положительные результаты.

СМО как материально заинтересованная сторона способны активно влиять на снижение необоснованных затрат на оказание медицинской помощи. В целом по стране в медицинских учреждениях силами страховщиков уже проведены десятки тысяч экспертиз объема и качества медицинских услуг, которые подтвердили, что лечить плохо теперь стало невыгодно, т.к. СМО только в 1994 г. не проплатили по этой причине 4 млрд 395 млн рублей за выставленные им счета ЛПУ. Данные средства пошли на улучшение оборудования и оснащения медицинских учреждений, работающих в системе ОМС.

В некоторых территориях с участием СМО для улучшения качества медицинской помощи введены медико-экономические стандарты.

В связи с этим странными выглядят опасения А.Царегородцева относительно того, что СМО за несоблюдение стандартов качества медицинской помощи будут налагать штрафные санкции на ЛПУ: во-первых, наложение таких санкций не является личной прихотью страховщиков и их врачей-экспертов, а предусмотрено ст. 27 Закона о медицинском страховании граждан в Российской Федерации; во-вторых, при выявлении серьезных дефектов в обследовании и лечении пациентов СМО применяли и применяют штрафные санкции к ЛПУ и до введения стандартов качества; в-третьих, в случае ликвидации СМО эта их функция, как и другие будет передана другой структуре и экономии здесь не получится.

Проблема здесь не в том, чтобы лечебные учреждения с помощью контроля со стороны СМО и территориальных фондов ОМС обследовали и лечили пациентов качественно, на современном уровне, вообще не давая поводов для применения штрафных санкций.

Организация и осуществление функций по защите прав пациентов — одно из важнейших направлений в деятельности СМО.

Наличие вневедомственной экспертизы позволяет страховщику стать компетентным союзником пациента, защитником его права, выступающим от его имени и в его интересах, вплоть до предъявления в судебном порядке исков ЛПУ и (или) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Например, в 1995 г. в московское страховое общество РОСНО обратились за защитой своих прав более 100 застрахованных. Для всех них была организована необходимая медицинская помощь на базе сотрудничающих с компанией ЛПУ, проведено около 30 экспертиз по жалобам застрахованных с привлечением независимых экспертов. В качестве страхового возмещения ущерба застрахованным было выплачено свыше 15 млн рублей.

Этого никогда не было ранее, поскольку в бюджетном здравоохранении пациент оставался один на один с врачами, администрацией ЛПУ, руководством органов управления здравоохранением, заинтересованным лишь в защите своих узковедомственных интересов, а в результате пациент фактически был никому не нужен.

Большую работу проводят СМО по выдаче населению страховых медицинских полисов. По данным Федерального фонда ОМС, страховыми медицинскими компаниями застраховано граждан и выдано полисов в 3,5 раза больше, чем филиалами территориальных фондов ОМС. При этом количество таких филиалов составило 1122, или в 2,1 раза больше количества СМО.

Помимо предусмотренных законом СМО выполняют и некоторые другие функции, прежде всего информационную.

Например, в Москве достаточно эффективно работает созданная на базе ряда СМО круглосуточная справочно-информационная служба (СИС), куда застрахованные обращаются за любой информацией по ОМС. В 1995 г. в СИС обратилось более 100 тыс. человек. Причины обращений разные — необоснованные требования оплаты пациентами медицинских услуг, отказы в госпитализации и консультациях специалистов, неудовлетворительное качество медицинского обслуживания. Более 80 проц. таких обращений было рассмотрено и решено сотрудниками СИС, остальные были переданы врачам-экспертам СМО.

СМО проводят большую работу по подготовке медицинских учреждений к функционированию в системе ОМС.

И еще одна важнейшая функция СМО — их помощь здравоохранению в целом и ее отдельным субъектам в ускорении и облегчении перехода от жесткой системы административно-бюджетной зависимости к установлению договорных взаимоотношений, свойственных рыночной экономической модели.

Как видим, в целом там, где действуют СМО, они достаточно прочно вошли в систему ОМС и заняли в ней свою нишу. По данным за 9 мес. 1995 г., пять СМО входят в двадцатку крупнейших страховых компаний страны.

Однако, отвечая на вопрос специального корреспондента «МГ» Ф.Смирнова, А.Царегородцев назвал СМО лишними посредниками, которые отвлекают на себя дополнительные средства. «В условиях финансового дефицита, — считает министр, — это слишком большая роскошь. Согласно сегодняшней точке зрения, функции страховщиков могут быть возложены на фонды» (заметим в скобках, что по закону территориальные фонды ОМС не являются даже субъектами ОМС).

Прежде всего возникает закономерный вопрос: согласно чьей «сегодняшней точке зрения»? Ведь хорошо известно, что многие считают по-другому.

В частности, в выступлениях делегатов на Всероссийском Пироговском съезде врачей наряду с критикой работы СМО отмечались важность и необходимость деятельности СМО для развития всего российского здравоохранения и отдельных ЛПУ, причем никто из выступавших даже не ставил вопрос о ликвидации СМО.

Такого же мнения придерживаются в публикациях заместитель главного врача МСЧ ЗИЛа И.Туршева, врач московской городской больницы № 60 И.Лахно, директор программы «ЗдравРеформ» Джеймс А.Райс — всех не перечислишь. Поэтому вряд ли правильно, если один человек (будь он даже министр) пытается выдать свою точку зрения за чуть ли не единственную, всеобщую , «сегодняшнюю».

В предложении А.Царегородцева обращает на себя внимание то, что речь в нем идет не о ликвидации функций, выполняемых СМО, а об их передаче другой структуре. Тем самым министр не отрицает важность и необходимость этих функций. Однако любому, даже неспециалисту, ясно, что при таком решении сработают закон сохранения материи или принцип сообщающихся сосудов: за функциями СМО в территориальные фонды перейдут кадры, выполняющие эти функции, а за кадрами туда же переместится и их заработная плата. СМО будут фактически ликвидированы, так как от 70 до 100 проц. их поступлений составляют средства на ОМС.

Что же получится в результате такой «реорганизации»? Конечно, никакой экономии средств в результате ликвидации СМО не будет. Скорее наоборот, расходы на исполнение переданных функций возрастут. При этом нелишне отметить, что удельный вес расходов, выделяемых страховщикам на содержание СМО, постоянно снижается. Так, если в 1994 г. фактические расходы по этой статье составили 4,8 проц. от всех расходов СМО, то за 9 мес. 1995 г. — 3,4 проц., причем непосредственно на заработную плату сотрудников СМО было израсходовано менее 1,3 проц.

Взвалив на себя функции СМО, территориальные фонды ОМС, и так достаточно далекие от медицинских учреждений, превратятся в раздутых, неповоротливых монстров, вряд ли способных оперативно организовать и осуществить взаимодействие и контроль за работой многочисленных ЛПУ в системе ОМС.

Руководители учреждений здравоохранения, быстро «прочувствовав» эту ситуацию, начнут тратить попавшие к ним средства ОМС вообще бесконтрольно, и с таким трудом налаживающаяся система ОМС попросту пойдет вразнос. Кто от этого выиграет? Только те, кто спит и видит возврат к остаточному, централизованному принципу финансирования отрасли. А кто проиграет? Все остальные.

Да и не мешало бы спросить мнение руководства самих территориальных фондов ОМС по данному вопросу.

Отдельные горе-теоретики предлагают несколько иной вариант: разорвав уже отлаженное и достаточно эффективное взаимодействие звена СМО — ЛПУ, передать функции страховщиков не напрямую фондам, а созданным при них больничным кассам.

В новейшей истории ОМС России тоже имеется опыт создания больничной кассы. В 1992 г. в Кемеровской области была развернута сеть СМО во главе с государственной страховой организацией — областной больничной кассой, практически осуществлявшей функции не СМО, а территориального фонда ОМС и в 1993 г. закономерно преобразованной в Кемеровский областной фонд ОМС. Имеющаяся в Татарстане система больничных касс также носит чисто государственный характер. В некоторых странах также имеются страховые (больничные) кассы, работающие как по территориальному, так и по отраслевому принципу. Однако всю эту работу уже проводят или вполне могут проводить СМО.

Обычно за рубежом больничные кассы являются автономными организациями и абсолютно не зависят от государства.

Однако организация в нашей стране больничных касс при территориальных фондах ОМС ставит их в полную зависимость от государства в лице фондов, т.е. фактически превращает их в государственные страховые организации, в монополистов ОМС на своих территориях при жесткой зарегламентированности своей деятельности, невозможности проявить и реализовать свою инициативу, отсутствии какой-либо конкуренции, борьбы за пациентов и т.д. Как тут не вспомнить пресловутый Госстрах!

Как показывает мировая практика страхового дела, если в условиях конкурентного страхования выплаты почти равны или даже превышают поступления страховых взносов, то для монопольного страхования соотношение выплат к собранным взносам не превышает 65 проц.

К сожалению, в деятельности отдельных фондов ОМС и СМО выявляются случаи грубых финансовых нарушений и злоупотреблений. Такие случаи известны, и не следует закрывать на них глаза. Однако это вовсе не причина для ликвидации СМО. Недопустимо, обнаружив в лесу несколько больных деревьев, вырубать весь лес.

Конечно, безудержный рост СМО нельзя считать положительным явлением. Но их наличие и количество должно регулироваться не сверху, не силовыми, командно-административными методами, а так, как это происходит во всем мире, — внутри системы ОМС, и прежде всего с помощью такого мощного и эффективного рыночного регулятора, как конкуренция между страховщиками. Этот фактор явился второй причиной уменьшения количества СМО в упомянутых территориях.

При этом развитие конкуренции между СМО отнюдь не исключает постоянного (и фактически проводимого) государственного контроля за деятельностью СМО, что является достаточно эффективной формой участия государства в страховом деле. Кроме того, временно свободные страховые резервы СМО (чье наличие так раздражает несведущих), размещаемые в соответствии с законом в государственных ценных бумагах и банковских депозитах, используются в качестве инвестиционных ресурсов экономического развития страны.

Если взглянуть в будущее СМО, по мере их вызревания и развития между ними конкуренции необходимо от бюджетно-страховой системы финансирования российского здравоохранения переходить к страховой.

В такой системе значительную часть финансовой ответственности могут принять на себя страховые медицинские организации, что приведет к усилению противозатратных механизмов в здравоохранении.

В связи с этим заслуживает самого серьезного внимания точка зрения главного эксперта программы «ЗдравРеформ» И.Шеймана. «Необходимо, — считает он, — быстрее ликвидировать сложившуюся в здравоохранении России порочную практику раздельного финансирования ЛПУ органами управления здравоохранением и структурами ОМС и интегрировать финансовые потоки в одних руках — преимущественно (на 70-80 проц.) в страховых медицинских компаниях».

***
Когда попытка одним махом, одномоментно покончить со всей системой ОМС не удалась, тогда, очевидно, было решено перейти к другой тактике — ликвидации вначале СМО как одного из важнейших ее звеньев. Для нас не подлежит сомнению, что следом за этим настанет черед территориальных фондов и системы ОМС в целом.

Глубоко убеждены, что СМО — не «лишние посредники, которые отвлекают на себя дополнительные средства» и не «слишком большая роскошь», а неотъемлемые полноправные субъекты ОМС населения России.

***
(с сокращениями)

В материале упоминаются: Компании, организации: Госстрах (Главное управление государственного страхования СССР) 576 РОСНО 2528 [Зетта Страхование, АО 159] Стек Плюс, г. Санкт-Петербург 8 ТФОМС Кемеровской области 52 [ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса 28] Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3472

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »