Профессиональный страховой портал «Страхование сегодня»
Профессиональный страховой портал «Страхование сегодня»
Google+ Facebook Вконтакте Twitter Telegram
Все об агростраховании
    Этот деньПортал – ПомощьМИГ – КоммуникацииОбучениеПоискСамое новое (!) mig@insur-info.ru. Страхование сегодня Сделать «Страхование сегодня» стартовой страницей «Страхование сегодня». Добавить в избранное   
Самое новое
Идет обсуждение
Пресса
Страховые новости
Прямая речь
Интервью
Мнения
В гостях у компании
Анализ
Прогноз
Реплики
Репортажи
Рубрики
Эксперты
Голос рынка
Аналитика
Термины
За рубежом
История страхования
Посредники
Автострахование
Страхование жизни
Авиакосмическое
Агрострахование
Перестрахование
Подписка
Календарь
Этот день
Страховые реестры
Динамика рынка
Состояние лицензий
Знак качества
Страховые рейтинги
Фотографии
Компании
Визитки
Пресс-релизы


Top.Mail.Ru

Прямая речь

  Полный список материалов

  Регионы, Технологии, Страховое мошенничество, Обязательное медицинское страхование
Нездоровый туризм – как в Свердловской области предотвращают незаконное получение медицинской помощи иностранными гражданами
Шелякин Валерий Александрович
Директор ТФОМС Свердловской области
страхование сегодняЧто могут сделать территориальные органы управления системы ОМС для обнаружения и предотвращения фактов мошенничества с медицинской страховкой, а также для наказания злоумышленников?

Сегодня в системе ОМС обостряются проблемы, вызванные стремлением незаконно получить в России медицинскую помощь лицами, не являющимися гражданами нашей страны. Я приведу некоторые данные по одному из субъектов Российской Федерации, но, я уверен, эта проблематика вряд ли заканчивается на границе Свердловской области и, несомненно, может проявится в любом другом регионе. При этом масштаб происходящего не может не привлечь внимания.

Напомню, что кроме жителей России право на получение полисов ОМС и, соответственно, на бесплатную медицинскую помощь в России имеют граждане с видом на жительство или разрешением на временное проживание, а также иностранные специалисты из стран ЕАЭС, работающие в РФ по срочным трудовым договорам. Срок действия такого полиса ограничен сроком официального пребывания застрахованного лица в стране, а объем оказываемой по нему медицинской помощи ничем не отличается от того, что гарантируется каждому россиянину.

При этом у сотрудника страховой медицинской организации нет никаких полномочий или инструментов для того, чтобы – при оформлении полиса ОМС – проверить легитимность документов, предоставляемых иностранцем. По закону, документ, дающий право на получение помощи, страховая компания должна выдать в день обращения - и этим, как раз, и пользуются правонарушители, наносящие бюджету ФОМС ущерб на десятки миллионов рублей.

Во взаимодействии с миграционной службой нам удалось выявить поддельные разрешения на временное проживание и виды на жительство. По результатам работы с пенсионным фондом мы обнаружили фиктивные трудовые договоры. В отсутствии налаженного и регламентированного информационного обмена эта работа проводилась, по сути, в ручном режиме и заняла много времени. А для получения своевременного результата необходимо организовать межведомственный информационный обмен в режиме онлайн, либо, как минимум, предусмотреть те или иные разумные сроки на проверку документов специалистами страховых медицинских организаций.

На территории Свердловской области с ноября 2021 года временно проживает почти 34 тысячи иностранных граждан и лиц без гражданства, имеющих полисы ОМС четырех страховых организаций – это без учета граждан из новых российских регионов. Полисы выданы на основании правоустанавливающих документов, представленных застрахованными. При этом из 34 тысяч почти 5 тысяч полисов аннулированы в этом году по причине их нелегального получения. То есть 14% полисов были выданы по фиктивным документам.

Обнаружилась эта схема практически случайно – в наш Фонд обратилась одна из крупнейших в регионе клиник и сообщила о многочисленных визитах иностранцев, которые сначала обращаются за платной консультацией, не имея на руках полиса, а затем, после получения информации о стоимости лечения, обращаются уже с полисом. При этом между двумя этими визитами проходит буквально день-два, максимум – три дня. Цель этих попыток очевидна – пройти дорогостоящее лечение в России. В результате проведенной работы подтвердились факты неправомерного получения данной категорией лиц полисов ОМС по поддельным документам. Для установления достоверности разрешений на временное проживание и видов на жительство было проверено почти 4 тысячи документов, из которых более 40% (или 13,2% от их общего числа) оказались подделкой.

Прибывшие в Россию граждане стран ЕАЭС предъявляют трудовые договоры, и подделка также касается в большей степени именно этого документа. При сверке данных с Пенсионным фондом 34% трудовых договоров оказались фиктивными.

В целом, это только часть проблемы, касающейся получения иностранцами медицинской помощи. Мы провели анализ выплат страховщиков, в том числе в отношении дорогостоящих случаев лечения. В результате выборочной проверки выявлено, что более чем в 60% случаев помощь оказана лицам с поддельными документами. Почти 2,5 тысячи незаконно застрахованных лиц были пролечены на сумму свыше 73 миллионов рублей. Из числа медицинских организаций у иностранцев в наибольшей степени востребованы наш перинатальный центр, детские клиники, кардиологические и онкологические диспансеры. Во многих случаях стоимость лечения одного пациента превышает полмиллиона рублей. Полагаю, что масштаб цифр заставляет задуматься.

Что нами было проделано в этой ситуации? Прежде всего, мы наладили взаимодействие Фонда с Миграционной службой и Пенсионным фондом для обмена информацией с целью выявления нарушителей миграционного законодательства и уведомили всех участников системы ОМС. Материалы по обнаруженным нами эпизодам были переданы в правоохранительные органы с целью организации противодействия мошенничеству. Кроме того, мы предложили ряд организационных и технических решений, среди которых: ограничение количества пунктов выдачи полисов ОМС иностранным гражданам, отказ от работы по доверенности, установка видеонаблюдения в офисах, фотографирование иностранного гражданина с развернутым документом и пр.

Однако, в настоящий момент все эти меры эффективны только постфактум, они пока имеют ограничивающий, а не исключающий характер и помогают избежать необоснованных трат в региональной и в целом в системе ОМС в будущем. Система ОМС функционирует таким образом, что деньги идут за пациентом, поэтому мы получаем возможность выявлять нарушителей только после того, как они уже получили лечение и, в большинстве случаев, уже покинули пределы России и вернулись в свои страны.

Приходится признать, что пока еще вся информация, которую нам сейчас удаётся получать, приходит, как минимум, с месячным опозданием. Недобросовестные пациенты все это прекрасно понимают и действуют «день в день» – если сегодня закончилось лечение, то завтра они уже у себя в стране. Однако, те меры, которые были предприняты, в частности, видеонаблюдение и фотографирование с документом, оказывают достаточно серьезное психологическое воздействие. Сегодня мы уже получаем сведения от страховщиков, как такие пациенты – придя в офис и увидев, что там висит видеокамера и соответствующее объявление, что им предлагают сфотографироваться – просто разворачиваются и уходят. Поэтому такие меры хоть и не исключают, но в некоторой степени ограничивают возможные злоупотребления.

Комплексное решение проблемы мы видим в использовании Системы межведомственного электронного взаимодействия (СМЭВ), которая представляет собой федеральную государственную информационную систему, включающую базы данных и обеспечивающую единый документированный способ информационного взаимодействия органов и организаций. Право участия в СМЭВ Территориального Фонда (наряду с другими ведомствами – ФНС, ПФР и др.) закреплено законодательно. Организация информационного взаимодействия позволит в режиме реального времени выявить фиктивные документы на этапе оформления полиса ОМС. В отношении же граждан государств-членов ЕАЭС, заключивших трудовой договор, необходимо наладить обмен информацией между органами ОМС и ПФР, что также позволит исключить подлог на этапе оформления полисов.

На сегодняшний день Федеральный ФОМС и Министерство здравоохранения готовят изменения в федеральное законодательство, в Правила медицинского страхования и в порядок информационного обмена. Те проекты, которые сейчас прорабатываются, учитывают все вышеизложенное. Мы надеемся, что в самое ближайшее время (до конца 2022 года) эти изменения будут, наконец, утверждены.


21 ноября 2022 г.

Версия для печати 

  Смотрите другие материалы по этой тематике: Регионы, Технологии, Страховое мошенничество, Обязательное медицинское страхование
В материале упоминаются:
Компании, организации: Персоны:

Оцените данный материал (1-плохо, ..., 10-отлично!).
Средняя оценка: 10.00 (голосовало: 1 чел.)
10   

Ваше мнение об этом материале:
— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):
Укажите код на картинке слева: