Медицинское страхование вчера, сегодня и завтра – реформа, которая не заканчивается
Щеглеватых Роман Вячеславович
Вице-президент Всероссийского союза страховщиков (ВСС) по медицинскому страхованию
|
Каким страховое сообщество видит путь трансформации медицинского страхования в современных условиях?
Начнем с обязательного медицинского страхования – это особый вид деятельности для страхового сообщества, который реализуется не по классическим страховым принципам, а как социальный вид страхования. Он является всеобщим – все мы имеем полисы ОМС, пользуемся ими и получаем медицинскую помощь.
Что сегодня представляет из себя страховая медицинская организация, полис которой мы все имеем, и каковы наши права на получение медицинской помощи? Будучи единственным независимым участником в государственной системе здравоохранения, страховая медорганизация защищает права гражданина. Защита прав осуществляется по трем основным направлениям: это экспертиза медицинской помощи, сопровождение пациентов и коммуникация.
Первое направление – экспертиза медицинской помощи – это самый важный элемент в действующей системе. Экспертиза финансово стимулирует медицинские организации к более качественному оказанию медицинской помощи, поскольку за каждое выявленное нарушение предусматриваются штрафные санкции. Большая часть этих штрафов возвращается в бюджет ОМС, то есть государству. По итогам 2024 года, например, страховыми компаниями в бюджет ОМС таким образом было возвращено 19 миллиардов рублей.
Совокупно страховщиками проводится примерно 30 миллионов экспертиз в год. Медицинская экспертиза предусматривает, что врачи из страховой компании комплексно исследуют случаи оказания медицинской помощи, по сути, истории болезни, начиная с обращения пациента. По совокупности случаев, которые агрегирует страховая компания, выявляются системные проблемы. Большое число экспертов и множество филиалов в разных регионах позволяют страховщику определять системные недостатки и недоработки. Далее через такие механизмы, как координационные советы в регионах, страховая компания выносит на обсуждение эти проблемы и предложения по их решению. Таким образом, страховая компания старается сделать так, чтобы каждому следующему пациенту не приходилось проходить через те же проблемы, с которыми столкнулся предыдущий, и за счет этого удается получать положительную динамику и устранять значимые дефекты в оказании медицинской помощи.
В целом, благодаря работе по устранению системных недостатков, которая ведется страховыми организациями совместно с федеральными и региональными органами власти, мы наблюдаем серьезные положительные изменения. Как снижается количество дефектов в оказании медицинской помощи можно увидеть на таком примере, как клинические рекомендации по онкологии. За период с 2017 по 2025 годы наблюдается позитивный тренд: если в 2017 году практически каждый регион сталкивался с отсутствием возможности применить метод термопрофилактики, сегодня эта проблема есть в только 30-50% случаев.
В то же время, по мере развития медицинских технологий, появляются и новые нарушения, которых раньше не было, так как не было самих технологий лечения и ведения пациентов – и их тоже приходится фиксировать.
В общем, системное исправление недостатков системы ОМС – это большая работа, которую ведут страховые компании. Данная работа для пациентов не видна, и это, наверное, к лучшему, так как мы не хотим развивать потребительский экстремизм и поднимать какое-то недовольство. Но она очень важная, социально значимая, и внутри профессионального сообщества мы должны про нее знать и говорить. А пациент должен понимать, что у него есть такой защитник, который может комплексно подойти к решению такого важнейшего вопроса, как обращение за медицинской помощью в систему здравоохранения.
Второе направление – это сопровождение застрахованных лиц. Эта сторона работы страховых компаний тоже известна не всем, но она крайне важна. В большей степени это касается тех граждан-пациентов, у которых есть хронические заболевания, которые требуют некоего постоянного сопровождения, построения маршрута оказания помощи от поликлиники до стационара, потом до реабилитационного центра и т.д. На этом пути возникает очень много разных вопросов и проблем, которые проще и быстрее решать при участии и помощи страховой компании. Организация сопровождения позволяет, например, сократить число потенциально возможных госпитализаций, которые не произошли благодаря тому, что страховщик оптимально выстроил маршрут пациента и помог ему своевременно получить медицинскую помощь.
На том же примере с онкологическими заболеваниями можно проследить, что готовы сделать страховщики в части сопровождения пациентов. Это история про проактивное сопровождение, когда не человек обращается в страховую компанию, а когда сама компания инициирует взаимодействие с ним. Например, первоначально у человека было выявлено онкологическое заболевание на ранней стадии, он прошел хирургическое лечение и вышел в ремиссию. Как правило, процентов 30 людей, у которых выявили такие паттерны состояния здоровья, уже через год считают себя абсолютно здоровыми и перестают посещать врача. Хотя статистика – вещь упрямая, и у 10-15 % из них возникает рецидив, который поначалу протекает бессимптомно. И только потом, когда уже начинается различная симптоматика, пациент обращается к врачу, с достаточно поздней стадией заболевания, с которым тяжело бороться. Так вот, мы видим, какого эффекта можно достигнуть, если начинать с ними работать проактивно на основании наших данных. Даже четырехкратное сокращение финансовых затрат на лечение здесь не главное, главное – это сокращение рисков возникновения такого тяжелого состояния для человека.
Такие проекты у нас реализуются не только по онкологическим, но и по сердечно-сосудистым заболеваниям, по сахарному диабету, по ведению беременных пациенток и др. Эти продукты необходимо популяризировать. Они сегодня активно развиваются, в 2026 году им будет уделяться повышенное внимание. Возможно, будет необходимо несколько централизовать эти проекты, потому что в стране есть 23 страховые компании, которые их реализуют и у которых они несколько различаются. Соответственно, если пациент, например, застрахован в одной компании, с более развитым сопровождением по онкологии, а у него диагноз сахарный диабет, по которому сопровождение лучше организовано в другой компании, то это вызывает вопросы. Нам хотелось бы привести это к некой унификации.
И третье направление – это коммуникация. Медицинская страховая компания постоянно осуществляет как проактивную, так и реактивную коммуникацию с пациентами и медучреждениями.
Теперь что касается добровольного медицинского страхования. В 2024 году рынок ДМС вырос и продолжает расти: по итогам 2025 года мы ожидаем увидеть в отчётности рост примерно на 16%, объем сборов составит более 320 млрд рублей. Понятно, что ДМС остается преимущественно корпоративным видом страхования. Это высококонкурентный рынок, и конкуренция заставляет страховые компании постоянно выводить на рынок и предлагать работодателям новые продукты и применять инновационные технологии. Это и телемедицина, это и носимые устройства. Например, для пациенток, которые находятся в гестационном процессе (беременность), сейчас есть съемные аппараты, которые даже делают УЗИ для определения сердцебиения плода. Передовые технологии включаются в различные программы, разрабатываются по высоко социально значимым или тяжелым заболеваниям.
Предлагаются продукты wellness, поскольку, по данным Всемирной организации здравоохранения, которые подтверждаются и нашими экспертами, это то, что оказывает принципиальное влияние на продолжительность жизни и состояние здоровья. Огромное значение имеет образ жизни, вредные привычки, двигательная активность, правильное питание и т.д., то есть поведенческий фактор. Оказывать влияние на это, управлять этим фактором – это ключевой вопрос в достижении успеха.
Как вы знаете, президентом поставлена цель – повышение продолжительности жизни в стране. В ДМС сегодня застраховано 15,7 миллионов человек, и эта цифра, наверное, будет расти. Но главное, поскольку рынок ДМС корпоративный, это люди работающие, то есть это самая «неуловимая» для медиков категория. Пока ничего не болит – никто никуда не обращается, пока петух не клюнет, у нас никто не перекрестится. Такая модель поведения распространена очень сильно не только в России, но и в других странах. Однако в тех странах, где на рынке работают полностью страховые модели, с помощью страховых инструментов такие поведенческие модели корректируются. Например, в Голландии стоимость страховки зависит от индекса массы тела – чем выше индекс массы тела, тем выше страховой взнос. Это мотивирует граждан двигаться, правильно питаться, заниматься спортом. В общем, медицинская профилактика в ДМС – это трек перспективного развития, это необходимо делать уже сейчас.
К тому же надо понимать, что в тех странах, где это наиболее четко реализовано, речь идет не о ДМС и ОМС, а просто о медицинском страховании как таковом, построенном на классических страховых принципах. В Германии, например, есть другой опыт: человеку положен, как и нам с вами, бесплатный профилактический осмотр (как наша диспансеризация по ОМС), но если он неоднократно на него не являлся, а потом у него диагностировали заболевание, которое могло бы быть выявлено при диспансеризации, он разделяет риски по лечению данного заболевания с государством. Это мотивирует граждан как-то двигаться в сторону медицинских организаций, особенно тех, у кого ничего не болит. В нашем ДМС может проводиться анкетирование трудовых коллективов перед страхованием, определенные чекапы, которые считывают возможные риски, исследуется наличие уже имеющихся хронических заболеваний, поведенческие риски (курение, злоупотребление, низкая двигательная активность, избыточная масса тела и пр.), а потом это отражается в тарифе или в условиях страхования. Но и там это распространено, прямо скажем, не на 100%, поскольку рынок очень большой и очень разнообразный.
В общем, это важное направление для работы в 2026 году. Нужно, во-первых, создать в ДМС соответствующие условия для профилактических мероприятий. Во-вторых, и это тоже очень важный момент, мы будем углублять цифровизацию в части задействования государственных информационных систем органов здравоохранения. ДМС, к сожалению, не включено в этот контур, хотя, как вы понимаете, 15,7 миллионов граждан, которые обращаются за медицинской помощью через частные страховые компании по ДМС – это много. Информация о том, что им было оказано, как они были пролечены и т.д., в общую, условно говоря, «историю болезни», которая должна агрегироваться в государственной информационной системе здравоохранения, пока не попадает. Это одновременно и недостаток, и возможность. Ведь если мы будем одновременно и развивать профилактику по ДМС, и информация об этом будет поступать в государственную информационную систему, мы за счет этого сможем сократить расходы системы обязательного медицинского страхования. Например, если человек уже в рамках ДМС прошел профилактический осмотр, ему не нужно проходить диспансеризацию по ОМС. Здесь открываются новые возможности, и нам кажется, что это правильная стратегия: стратегия win-win и для государства, и для пациентов, и для страховых компаний. Поэтому мы будем работать в этом направлении.
Классическая страховая модель, которая накладывается на национальную модель здравоохранения, полностью реализована в ДМС, но в ОМС этого, к сожалению, нет. В ОМС страховая компания обеспечивает защиту прав пациентов, но не реализует в полной мере функции страховщика. Страховщик изначально, априори заинтересован в эффективном расходовании средств. В ДМС это выражается, во-первых, в том, что страховщик различными способами старается снизить риски возникновения и развития заболеваний у застрахованных лиц – в том числе через мотивацию страхователей и застрахованных к ведению здорового образа жизни. Тем самым осуществляется последовательная система воздействия на главные факторы, влияющие на продолжительность жизни. Во-вторых, страховщик сам выбирает медицинские организации, с которыми он будет заключать договор, и медорганизации конкурируют друг с другом за то, чтобы попасть в эту орбиту. Страховщик следит за полипрагмазией – чтобы пациенту не назначили чего-то больше, чем нужно, понимая, что медорганизации интересно назначать побольше анализов, исследований и посещений врачей, чтобы выставить как можно больше счетов. Если медицинская организация ведет себя не по-партнерски, то страховая компания не заключит с ней и договор и уйдет к конкурирующей медорганизации. В-третьих, участие страховщиков касается новейших технологий. В ДМС быстро внедряется все новое – искусственный интеллект, телемедицина, носимые устройства, новые методы лечения и лекарственные препараты. Страховщики стараются это находить и внедрять, потому что это снижает затраты на лечение. Если заболевание можно вылечить одной таблеткой вместо нескольких курсов госпитализации, конечно, страховщик возьмет эту таблетку в свою программу – это и пациенту удобнее, и расходы снизятся. Поэтому страховщик фактически является драйвером внедрения новых технологий в медицине.
Есть распространенные мифы, связанные с медицинским страхованием, и один из них – что страховщик намеренно придирается к медучреждениям за каждую запятую, чтобы не платить деньги. Если посмотреть на цифры, в каждом пятом случае проверок мы находим то или иное из утвержденного перечня нарушений, причем это не запятые. Чаще всего это нарушения качества медицинском помощи или так называемый страховой фрод, когда, например, выставлен счет за услугу, но при детальном изучении медицинской документации мы видим, что она не была оказана.
Другой момент связан с доступностью медицинской помощи – у медучреждения есть законодательно установленные сроки, в которые должна быть оказана медпомощь, если они не соблюдаются или нарушается порядок – за это штрафуют. Есть проблема качества медпомощи, в том числе порядка 2 миллиона случаев (это чуть меньше половины всех случаев нарушения качества) – это нарушения клинических рекомендаций. Например, пациенту с таким-то заболеванием должны были сделать МРТ, назначить госпитализацию, выдать определённые лекарственные препараты в рамках госпитализации, и, если этого не было сделано – это все нарушения качества. По новому порядку, установленному Минздравом в этом году, если в районной больнице, например, нет МРТ, но по клиническим рекомендациям это нужно сделать, значит медицинская организация обязана организовать маршрутизацию пациентов в другую организацию, где такой аппарат есть. За такие нарушения страховщики штрафуют медицинские организации, но 85% средств штрафов возвращается обратно через общий бюджет на финансирование медицинских организаций. Таким образом, страховщик не просто защищает права пациентов, но и стимулирует медиков к тому, чтобы нарушений не было, он обеспечивает возвратность денежных средств и на системном уровне старается устранить все такие проблемы.
Доступность медицинской помощи должна быть равной для всего населения России, это очень важно. Пока у нас сохраняется, к сожалению, разница в продолжительности жизни между сельским населением и городским населением. Допустим, в городе Москве средняя продолжительность жизни 78 лет, а в регионах – по-разному. Эта дифференциация во многом обусловлена разной организацией медицины, и это тоже надо исправлять. Именно страховая компания, участвующая в организации медпомощи и выявлении ее системных недостатков, имеет возможность инициировать принятие соответствующих решений совместно с органами власти. Но поскольку полномочия и функции страховщиков в системе ограничены, действовать приходится именно в рамках этих ограничений. Мы находимся в диалоге с Минздравом по этому поводу, и многие вопросы, связанные, например, с проактивным сопровождением пациентов, находят отклик у руководителей ведомства. В национальном проекте «Продолжительная активная жизнь», который реализуется с 2025 года, предусмотрены федеральные мероприятия, направленные на снижение смертности от сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, есть отдельный федеральный проект по сахарному диабету, есть «Материнство и детство». По всем этим четырем профилям мы будем через развитие таких инициатив, через унификацию подходов в страховых компаниях обеспечивать свой вклад в реализацию национальных проектов.
Вот те наши приоритеты, по которым мы будем работать по линии ОМС и ДМС и в 2026 году, и в дальнейшем. Это те системные задачи, решение которых будет способствовать развитию страховой медицины. Все эффективные инструменты, которые есть в классическом страховании, необходимо внедрять и в ОМС везде, где это возможно. В эту сторону стоит развивать диалог с органами власти и обсуждать, как те механизмы, которые успешно работают в ДМС, могут сработать на благо достижения национальных приоритетов нашей страны.
Компании, организации:
