Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Волжская коммуна, Самара, 14 мая 2019 г.

С января 2019 года страховые представители осуществляют контроль качества медицинской помощи

677 просмотров

Контролируется медпомощь, предоставляемая пациентам со злокачественными новообразованиями. Новый функционал представителей страховых медицинских организаций (СМО) был введен в рамках реализации федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями», нацпроекта «Здравоохранение».

В новые функции страховых медицинских организаций будут входить:

Контроль доступности и качества медицинской помощи, предоставленной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания, а также отбор таких случаев для проведения экспертиз качества медицинской помощи (в том числе с применением мультидисциплинарного подхода), медико-экономических экспертиз:

- Контроль своевременности оказания медицинской помощи с момента подозрения и диагностики злокачественного новообразования до момента предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также при проведении диспансерного наблюдения и в случаях обострения онкологического заболевания.

- Контроль соответствия стадии онкологического заболевания выбранному медицинской организацией методу лечения.

- Контроль степени достижения запланированного результата при проведении химиотерапии.

- Информационное сопровождение застрахованных лиц с онкологическими заболеваниями.

Страховыми медицинскими организациями формируется персонифицированная «История обращений пациента за медицинской помощью» в случае подозрения на злокачественное новообразование или с установленным онкологическим заболеванием. В автоматизированном режиме осуществляется выборка страховых случаев для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставленной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. По его результатам страховой представитель III уровня будет организовывать и / или проводить медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи, в том числе с использованием мультидисциплинарного подхода.

Помимо этого, страховые представители II уровня будут заниматься индивидуальным информационным сопровождением пациентов с онкологическими заболеваниями.

Главными целями нововведений являются:

- Контроль качества, доступности (в том числе своевременности) медицинской помощи.

- Управление качеством медицинской помощи, предоставляемой пациентам при подозрении на злокачественное новообразование или с установленным онкологическим заболеванием.

Об институте страховых представителей:

Страховые представители – сотрудники страховых медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Основными задачами страховых представителей являются повышение уровня информированности застрахованных граждан о возможностях системы ОМС, обеспечение защиты прав и законных интересов граждан на доступную и качественную медицинскую помощь, информационное сопровождение граждан на всех этапах получения ими медицинской помощи.

Институт страховых представителей – федеральный проект, реализуемый страховыми медицинскими организациями при поддержке ФОМС и Минздрава России с 2016 года – тогда начали работу страховые представители I уровня. Начиная с 2017 года были введены страховые представители II уровня, а в 2018 году – страховые представители III уровня.

Страховые представители III уровня – это высококвалифицированные специалисты с высшим медицинским образованием и опытом работы в практическом здравоохранении не менее 5-10 лет. К их задачам относятся:

- Взаимодействие с медицинской организацией по результатам проведенных экспертиз: фактам несоблюдения профиля, нарушения сроков плановых госпитализаций, отдельных диагностических и лечебных мероприятий и иных нарушений.

- Выборка случаев оказания медицинской помощи для проведения плановых тематических экспертиз, в том числе при вероятных признаках нарушений маршрутизации пациентов.

- Проведение экспертизы качества медицинской помощи или медико-экономической экспертизы в рамках рассмотрения обращений застрахованных лиц.

Страховые представители II уровня были введены в январе 2017 года. Они работают с конкретными обращениями застрахованных лиц, принимают меры по восстановлению их законных прав при обращении за медицинской помощью. К их задачам относятся:

- Участие в разрешении спорных ситуаций, возникающих между застрахованным лицом и медицинской организацией при оказании медицинской помощи, с целью принятия мер, направленных на соблюдение и восстановление прав застрахованных.

- Консультирование по вопросам получения различных видов медицинской помощи, в том числе специализированной высококвалифицированной помощи.

- Информирование о профилактических мероприятиях, учет и контроль их прохождения.

- Контроль организации плановых госпитализаций.

- Контроль прохождения диспансеризации.

- Индивидуальное сопровождение застрахованных лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями, лиц, поставленных на диспансерное наблюдение после оказания медицинской помощи стационарно с онкологическими заболеваниями.

- Информирование застрахованных лиц о необходимости своевременного прохождения диспансерных осмотров.

- Обеспечение взаимодействия страховых представителей всех уровней между собой.

Страховые представители I уровня, представленные сотрудниками контакт-центров страховых медицинских организаций, начали работу в июле 2016 года. Основная задача этих специалистов – предоставление по устным обращениям граждан информации справочного характера по вопросам ОМС. К их задачам относятся:

- Консультирование граждан об их правах и возможностях в системе ОМС.

- Информирование о необходимости прохождения диспансеризации, диспансерного наблюдения и профилактических осмотров.

- Проведение опросов, в том числе о качестве предоставления услуг медицинскими организациями.

В случае возникновения вопросов, связанных с оказанием услуг в медицинской организации, обратитесь, пожалуйста, в администрацию медицинской организации или к страховому представителю страховой медицинской организации, выдавшей вам полис ОМС. Особенно важно своевременно получить консультацию и помощь страхового представителя в ситуациях, когда вы сомневаетесь в качестве оказываемой медицинской помощи; в ситуации, связанной с долгим ожиданием получения медицинской помощи; в случае предложения оплатить медицинские услуги, которые должны предоставляться бесплатно, и др.

Всероссийский союз страховщиков (ВСС) – единый союз профессиональных участников страхового рынка на федеральном уровне. ВСС призван координировать деятельность своих членов, представлять и защищать их общие интересы в отношениях с российскими и зарубежными организациями и органами власти. В состав объединения входят 193 страховые организации, включая ведущие СМО, среди которых ООО «АльфаСтрахование-ОМС», ООО «Арсенал МС», ООО ВТБ МС, ООО «СК «Ингосстрах-М», ООО «Капитал МС», ООО МСК «Медика-Восток», ООО «СМК РЕСО-Мед», АО «СК «СОГАЗ-Мед» и др.

В материале упоминаются: Компании, организации: АльфаСтрахование-ОМС 494 Арсенал МС (Арсенал медицинское страхование) 8 Всероссийский союз страховщиков (ВСС) 11819 ВТБ Медицинское страхование 141 Ингосстрах-М 250 Капитал МС (Капитал Медицинское Страхование) 187 Медика-Восток 38 РЕСО-мед 217 СОГАЗ-Мед 905 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3118

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »