Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Здравоохранение России, 6 июля 2021 г.

Надежда Гришина: «Мы своих пациентов защищаем всегда»

31 просмотр

Система ОМС реформируется, меняются порядки оказания медицинской помощи, россияне болеют коронавирусом. Как в этих условиях страховым медицинским организациям удается защищать интересы застрахованных, рассказывает генеральный директор компании «Капитал МС» Надежда Гришина.

С 2021 года изменился порядок направления пациентов в федеральные медорганизации, страховые медорганизации исключены из процесса контроля качества оказания медпомощи. Означает ли это, что права таких пациентов вне поля интересов страховщиков?

Мы своих пациентов защищаем всегда. С принятием нового порядка нам крайне важно эффективное взаимодействие с органами власти, с ФМО для того, чтобы сделать маршрутизацию пациента в федеральную клинику максимально простой. К сожалению, обращений по порядку направления в ФМО всегда много. Это отказы лечащих врачей в направлении, превышение сроков ожидания госпитализации, необоснованные требования оплаты лечения личными средствами и др. Несмотря на принятые поправки в закон об ОМС, страховые представители в полной мере должны обеспечить информационное сопровождение застрахованных лиц при направлении в федеральную клинику. Важно быть партнерами в помощи пациенту. «Капитал МС» выступил с инициативой по информационному обмену между участниками системы ОМС данными о направлениях пациентов в ФМО. Такой оперативный обмен данными со СМО о пациентах, направленных в ФМО, позволит страховым представителям качественно выполнять индивидуальное информационное сопровождение пациентов от момента выдачи направления до госпитализации в ФМО. И если возникают проблемные ситуации, то страховые представители помогут застрахованным разобраться с вопросами и защитить их права на качественную медицинскую помощь. Наши предложения направлены в координационные советы по организации защиты прав застрахованных при предоставлении медпомощи и реализации законодательства в сфере ОМС в 14 регионах РФ. Отрадно, что уже в нескольких регионах инициатива «Капитал МС» получила поддержку. Сейчас на региональном уровне мы начинаем выстраивать такую систему обмена информацией.

Именно на СМО действующим законодательством возложена защита прав застрахованных, контроль качества оказания медицинской помощи и ряд других важных обязанностей, в том числе в рамках национального проекта «Здравоохранение».

Да, задач у нас действительно много. Минздравом РФ были утверждены четкие регламенты организации и проведения диспансерного наблюдения за взрослыми с онкологическими заболеваниями. Одна из приоритетных задач, которая возложена на СМО, — контроль оказания медпомощи: как часто пациентов приглашают на прием в рамках диспансерного наблюдения, приходят ли люди, выполняют ли назначения врачей? Это именно индивидуальная работа по консультационному и информационному сопровождению пациентов на всех этапах лечения. В «Капитал МС» мы разработали и применяем риск-ориентированный принцип экспертной деятельности. Цель — максимально раннее выявление экспертом фактов нарушения прав пациента на надлежащее качество и доступность медпомощи, которые ведут к риску прогрессирования заболевания. Мы предлагаем технологию риск-ориентированной модели экспертизы качества по чек-листу в отношении диспансерного наблюдения онкологических больных. И медицинские организации, конечно, осведомлены, какие именно дефекты будут в зоне внимания эксперта. К таким нарушениям относятся несвоевременно позднее проведение мер диспансерного наблюдения, неправильный выбор методов максимально возможно ранней диагностики прогрессирования, рецидивирования или осложнения, недостижение степени запланированного результата — невыявление факта прогрессирования, рецидивирования и осложнения заболевания по результатам мер выполненного диспансерного наблюдения, амбулаторного или стационарного ведения ненадлежащего качества и пр. Своевременное выявление экспертом СМО дефектов минимизирует риск прогрессирования заболевания и позволяет в кратчайшие сроки восстановить нарушенные права на онкопомощь, а не действовать тогда, когда пациент обратился к нам с проблемой.

Система защиты прав пациента в ОМС обязывает страховую компанию рассматривать жалобы застрахованных, но как оценить эффективность этой работы СМО, не получают ли пациенты формальные отписки?

Показатель доли жалоб, урегулированных СМО в досудебном порядке, включен в число целевых показателей федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи», входящего в нацпроект «Здравоохранение». Понять эффективность работы СМО с жалобами можно, обратившись к статистике. В 2020 году к нам поступило 3539 обоснованных жалоб от пациентов. Из них в досудебном порядке урегулировано 2613, то есть 73,8%. В 1-м квартале 2021 г. — 77,9% при нормативе 65,1%. Таких показателей не добиться при формальном подходе, пациент не отзовет жалобу, если не доволен решением. А когда жалоба пациента не переходит в судебное разбирательство, это означает, что СМО эффективно осуществляют взаимодействие со всеми участниками системы ОМС, что важно не только для пациентов, но и для врачей, так как страховщики — заслон, который останавливает большую часть жалоб и не дает завалить суды исками к медорганизациям.

А как СМО участвуют в снижении рисков распространения коронавирусной инфекции?

Мы не только выполняем свои функции по защите прав пациентов, но и работаем по их информированию. В случае проблем мы оказываем действенную помощь — связываемся с медорганизациями, помогаем в маршрутизации пациентов с COVID-19, добиваемся приема у врачей узких специальностей. За 2020 год мы помогли сократить сроки ожидания медпомощи более чем 11 тыс. застрахованных, более чем 5 тыс. помогли добиться вызова врача на дом. Но для снижения рисков необходимо привить более 60% населения страны.

Перед вами также стоит задача и по сопровождению застрахованных в процессе диспансеризации?

Это одна из наших приоритетных задач. За 4 месяца текущего года проинформировано 3 344 439 человек, в том числе о диспансеризации, профосмотрах, диспансерном наблюдении. Президент России поручил правительству и главам субъектов РФ запустить в полном объеме программы по диспансеризации с 1 июля 2021 года для россиян всех возрастных групп. Мы выступили с инициативой расширить круг лиц для прохождения диспансеризации. В 2020 году многие в силу эпидемиологической обстановки не смогли пройти положенную для их возраста диспансеризацию, при этом кто-то из них переболел коронавирусом и, возможно, развился постковидный синдром. Долгосрочных эффектов от COVID-19 насчитывается более 50 видов, а встречаются они, по некоторым данным, у каждого десятого из переболевших. Выявить эти осложнения, назначить лечение или реабилитацию необходимо в рамках диспансеризации. Поэтому в 2021 г. важно расширить охват диспансеризацией за счет лиц, переболевших COVID-19, особенно тех из них, у кого высоки риски развития осложнений. Как видите, страховая медицинская организация осуществляет работу с конкретными целями, поставленными нацпроектом «Здравоохранение», и главный ее принцип — партнерство со всеми участниками системы ОМС для повышения качества и доступности медицинской помощи.

Опубликовано в журнале: 2021-1

В материале упоминаются: Компании, организации: Капитал МС (Капитал Медицинское Страхование) 274 Персоны: Гришина Надежда Ивановна

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »