Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Российская газета-Самара, 4 декабря 2008 г.

Лекарство от страха

1052 просмотра

Корреспондент "РГ" выяснила, что полис обязательного медицинского страхования (ОМС) обладает поистине исцеляющей силой, если умеючи им пользоваться.

Получите по адресу
Шутки юмористов по поводу отсутствия в стране бесплатной медицины имеют под собой вполне земную почву. Ведь сегодня попасть к врачу можно либо за свои кровные рубли, либо по полису ОМС, который тоже имеет денежную стоимость, хотя и вручается каждому гражданину бесплатно.
Получить страховку работающие самарцы могут по месту работы. В этом случае договор ОМС в пользу сотрудника заключается между работодателем и страховой медицинской организацией.
А за неработающих жителей губернии: дошкольников, учеников, студентов, пенсионеров, инвалидов, лиц, имеющих статус безработного, и иных временно неработающих граждан - договоры ОМС с базовой страховой медицинской организацией заключает министерство здравоохранения и соцразвития региона.
Узнать, какая организация является базовой по месту вашего проживания, можно или в своей поликлинике, или в территориальном фонде ОМС (отдел страховой деятельности). В свою базовую страховую компанию и надо идти за полисом.

Полное меню здоровья
Чтобы выяснить, на какие виды медпомощи вы можете рассчитывать, имея полис ОМС, нужно заглянуть в территориальную программу государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, которая утверждена постановлением правительства Самарской области на 20082010 годы. Перечень очень большой, и ознакомиться с ним можно как у страховщика, так и в поликлинике. Список обязательно должен быть вывешен на стенде в холле ЛПУ. О наиболее распространенных проблемах, с которыми сталкиваются самарцы в больницах и поликлиниках, "РГ" рассказали специалисты отдела защиты прав застрахованных территориального фонда ОМС по Самарской области.

Храните чеки
Чтобы добиться компенсации за купленные лекарства или оплаченные больничные процедуры, необходимо написать заявление (это может сделать сам пациент или его родственники) на имя руководителя лечебного учреждения, где оказывалась медицинская помощь, или на имя руководителя страховой компании.
К заявлению следует приложить копии товарных и кассовых чеков. Если пациент застрахован за пределами региона (допустим, имеет московский полис), то заявление нужно писать на имя исполнительного директора ТФОМС Самарской области.
Вопрос о возврате денежных средств, затраченных пациентом во время стационарного лечения или на другие виды процедур, в каждом конкретном случае решается с проведением медикоэкономической экспертизы. Заявитель должен получить письменный ответ в течение 30 дней со дня регистрации письменного обращения. В исключительных случаях срок рассмотрения обращения может быть продлен, но не более чем на 30 дней.
Разъяснения по всем вопросам оказания медпомощи человек может получить в отделе защиты прав застрахованных ТФОМС Самарской области.

Слово к делу не пришьешь
Если врач отказывается давать рецепт, но настоятельно рекомендует приобрести те или иные препараты для лечения больного в стационаре, этот вопрос нужно постараться сразу решить на уровне заведующего отделением или заместителя главврача по лечебной работе. Ведь потом стоимость купленных лекарств могут и не компенсировать, устную рекомендацию доказать практически невозможно. При необходимости можно обратиться во врачебную комиссию лечебного учреждения. Если вопрос и там не решается, то родственники пациента вправе обратиться в страховую компанию или минздравсоцразвития Самарской области.
Прописка - лишь "отписка"
Типичная ситуация: заболел трудящийся человек и в кои-то веки решил поправить здоровье в поликлинике. Но прописан он в одном месте, а живет в другом. Когда пришел прикреплять полис по месту жительства, в регистратуре ответили, что для начала нужны свежие сведения о прививках и флюорографии.
Только в этом случае его прикрепят. В результате вместо оперативной помощи больной получает отказ. А ведь вроде бы полис есть, но воспользоваться им человек не может.
Специалисты советуют не решать столь серьезных вопросов на уровне вешалки и регистратуры, а обращаться в отдел прав застрахованных. Согласно действующим нормам, если человек зарегистрирован по одному адресу, а лечиться хочет по фактическому месту своего проживания, он должен написать об этом заявление на имя главного врача поликлиники. Образец заявления установленной формы выдается в регистратуре. Требования о предоставлении гражданином какойлибо другой информации незаконны. Просто медики довольно часто используют подобные ситуации, чтобы повысить охват населения прививками и флюорографией. Хотя они должны одновременно прикреплять пациента и направлять его на процедуры и диагностические исследования.
Если спорные вопросы между застрахованным лицом и медработниками не разрешаются на уровне поликлиники, нужно обратиться в страховую компанию, выдавшую полис ОМС.
В Самаре нередко возникают ситуации, когда в поликлинике отказываются прикрепить полис лишь потому, что человек живет далеко. Однако с прошлого года из Территориальной программы исключены такие ограничения и жители вольны сами выбирать себе поликлинику в рамках ОМС, но не чаще одного раза в год. Но прикрепление населения к ЛПУ с учетом территориального принципа очень важно при оказании медицинской помощи беременным женщинам, детям и другим категориям граждан, находящимся на учете у специалистов, и при осуществлении патронажа. Кроме того, свободный выбор поликлиники может привести к превышению числа желающих лечиться в определенном медицинском учреждении над его пропускной способностью. Именно эта перегрузка и может стать причиной "медотвода". Чтобы разобраться с каждой конкретной ситуацией, необходимо обратиться в администрацию приглянувшегося вам лечебного учреждения. Если там вопрос не решился, смело идите в свою страховую компанию или в минздравсоцразвития Самарской области.

Выбираем клинику и доктора
Как выяснил корреспондент "РГ", по полису ОМС можно получить услуги и в частных клиниках, и в ведомственных учреждениях, если они включены в реестр центров, работающих в системе обязательного медицинского страхования Самарской области. Правда, для этого человек должен быть либо прикреплен к данному учреждению, либо иметь туда направление от своей поликлиники на конкретный вид медицинских услуг.
Пациент имеет право и на выбор врача. Если он по каким-либо причинам хочет сменить доктора, то должен обратиться к заместителю главного врача по лечебной работе ЛПУ, предварительно заручившись поддержкой того медика, к которому он рассчитывает попасть. Но опять же, если спорный вопрос не решается на уровне поликлиники, можно обратиться в свою страховую компанию или в минздравсоцразвития Самарской области.

Гостеприимная медпомощь
Имея на руках полис ОМС, самарцы могут рассчитывать на медпомощь, оказавшись и в другом регионе, поскольку документ имеет силу на всей территории Российской Федерации. Для того чтобы получить первичную медикосанитарную помощь, необходимо обратиться в поликлинику по месту вашего временного проживания, имея на руках страховой медицинский полис и паспорт. При этом в полисе отметка о новой регистрации не делается. Отказ в оказании медицинской помощи иногородним жителям является неправомерным. По иногороднему полису можно получить даже стоматологическую помощь. Правда, за счет средств ОМС оказываются стоматологические услуги только по лечению заболеваний зубов и полости рта с использованием отечественных анестетиков и материалов.

Жалуйтесь на здоровье
Основными причинами жалоб в территориальный фонд ОМС и его филиалы за последние пять лет были:
— проблемы с лекарственным обеспечением (преимущественно льготное лекарственное обеспечение)
— отказ в медицинской помощи по программе ОМС (например, отказ в медпомощи иногородним)
— взимание денежных средств за медицинскую помощь в рамках программы ОМС (чаще всего это ситуация, когда вместо очереди на бесплатное исследование или операцию человеку предлагают сделать их быстро, но за деньги).

Цифра
30 тысяч обращений поступает ежегодно в областной территориальный фонд ОМС. Из них треть - жалобы. Обоснованные жалобы составляют около 20 процентов.

Кира ИСКОРНЕВА

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »