Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Домашний адвокат, 28 июня 2002 г.

Здоровье с подстраховкой

800 просмотров

Страховая медицина существует в Российской Федерации уже на протяжении 10 лет. Срок вполне достаточный для того, чтобы сделать определенные выводы относительно того, насколько полно она удовлетворяет общественные нужды и что необходимо предпринять для повышения ее эффективности.

Как известно, законодательно система медицинского страхования была введена в 1991 г., когда Верховным Советом РСФСР был принят Закон РСФСР «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28июня 1991 г № 1499-1 (сегодня этот Закон РФ действует в редакции от 2 апреля 1993 г. с изменениями, внесенными 1 июля 1994 г.) Это был период острейшего социально-политического кризиса в стране, приведшего к распаду СССР и усугубившего экономический кризис. Давно отмечено, что когда в стране нет денег, государство предпочитает экономить на нуждах населения в области здравоохранения, пенсионного обеспечения и занятости. Если же вспомнить тот факт, что здравоохранение в нашей стране исторически финансировалось по остаточному принципу, становится понятным, что в начале 90-х годов встал вопрос об элементарном выживании отрасли.
Именное целью дополнительной к бюджетному финансированию подпитки системы здравоохранения изначально и создавалась система медицинского страхования, включающая два вида: обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС). И тут главная роль, безусловно, отводилась обязательному медицинскому страхованию. Рассчитывать на то, что добровольное медицинское страхование сможет привлечь сколь-либо ощутимые денежные средства в систему здравоохранения или выполнит роль социальной защиты для населения, в то время было просто несерьезно, и в первую очередь в силу крайне низкой платежеспособности населения.
Отражением такого подхода явилась определенная неразвитость нормативной базы ДМС. Даже после принятия целого ряда законов и подзаконных актов (включая две части Налогового кодекса РФ) в этом виде страхования еще остается много неурегулированных вопросов, дать ответ на которые не в силах ни один государственный орган.
Как уже было отмечено выше, законодатель изначально поместил оба вида страхования практически в один ряд, приняв единый закон. Данный факт позволяет сделать вывод, что, с точки зрения законодателя, и ДМС, и ОМС имеют достаточно много общего, в противном случае было бы нецелесообразно пытаться регулировать в одном нормативном акте различные общественные отношения. Однако так ли уж тождественна природа ОМС и ДМС? Представляется, что от ответа на этот вопрос зависит ответ на другой вопрос: являются ли указанные виды страхования конкурирующими, взаимоисключающими или же они могут и должны дополнять друг друга?
Возможно, для кого-то такая постановка вопроса покажется некорректной. Однако, проработав более 5 лет в системе ОМС и более 2 лет в системе ДМС, могу утверждать, что граждане, обращающиеся за медицинской помощью в страховые медицинские организации или медицинские учреждения, нередко вместо одного вида страхования вынуждены получать другой. Разумеется, чаще возникают ситуации, при которых вместо ОМС им приходится получать медицинские услуги по программам ДМС, но иногда происходит и наоборот.
Другая проблема, нередко возникающая уже перед самими страховыми компаниями и медицинскими учреждениями, заключается в некоторой «размытости» границы между медицинскими услугами (их объемом), которые должны предоставляться гражданам в рамках ОМС, и такими, которые могут оказываться по программам ДМС. А это вопрос принципиальный, поскольку напрямую затрагивает конституционные права граждан Российской федерации.
Для ответов на поставленные вопросы прежде всего следует выяснить, что сам законодатель определяет терминами "обязательное» и «добровольное» применительно к медицинскому страхованию.
В соответствии со ст. 1 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (далее — Закон) медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Данное страхование осуществляется в двух видах обязательном и добровольном.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС. Добровольное же медицинское страхование осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС.
Таким образом, ОМС — это составная часть государственного социального страхования, направленного на обеспечение всем без исключения гражданам РФ равной по объему медицинской помощи. Следовательно, любой гражданин России (и лица без гражданства, а в ряде случаев -граждане других государств) имеет безусловное право на получение медицинской помощи по ОМС. Объем такой помощи определяется разрабатываемой Минздравом РФ и утверждаемой Правительством РФ Базовой программой обязательного медицинского страхования, на основании которой каждый субъект РФ утверждает свою территориальную программу ОМС, причем объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже установленных в базовой программе (ст. 22 Закона).
По договору ОМС страхователями выступают для работающего населения работодатели, которые могут застраховать только своих работников, а для неработающего — органы государственного управления и местная администрация, которые страхуют неработающее население, проживающее на ее территории. Индивидуально заключить договоры ОМС могут исключительно лица свободных профессий. Других вариантов обязательного медицинского страхования законом не предусмотрено.
Совершенно иная ситуация наблюдается при рассмотрении правовой природы ДМС. Оно не гарантируется и не может быть гарантировано гражданам. Несмотря на то, что этот вид страхования назван законодателем формой социальной защиты граждан (их интересов), ДМС по определению не может распространяться на всех без исключения граждан РФ, как это происходит с ОМС.
Договор добровольного медицинского страхования может быть коллективным (обычно в такой ситуации страхователем выступает работодатель, страхующий своих работников, но вполне допустим вариант страхования работников других организаций) или индивидуальным (чаще всего физическое лицо страхует само себя).
Каких-либо специальных ограничений по тому, кто может выступать страхователем при ДМС, законом не предусмотрено. К страхователю при заключении договора добровольного медицинского страхования предъявляются те же требования, что и при заключении большинства других гражданско-правовых договоров дееспособности для физических лиц, правоспособности для юридических, платежеспособность, принятие обязательств по выполнению условий договора и т.д. Вопросы гражданства страхователя, его местонахождения, профессии для страховщика не важны.
Важным отличием ДМС от ОМС является положение о размере страхового риска (страховом обеспечении). Согласно п. 3.4 Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Федеральным фондом ОМС 1 декабря 1993 г., максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется. Более того, фактическая уплата страховых платежей страхователем и их фактический размер на практике никогда не являлись основанием для ограничения объема медицинской помощи, предоставляемой конкретному гражданину в рамках ОМС. Ответственность же страховщика по договору ДМС жестко ограничивается размером страхового обеспечения. То есть непосредственно в договоре указывается, на какую сумму гражданин может получить медицинскую помощь. В большинстве случаев объем медицинской помощи, которую может получить застрахованный по договору ДМС, прямо пропорционален размеру уплаченного страхового взноса.
Далее. Получить медицинскую помощь по программе ОМС застрахованный гражданин вправе сразу после заключения договора обязательного медицинского страхования и получения страхового полиса, который в соответствии с положениями типовых договоров обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 11 октября 1993 г. № 1018 (в ред. от 5 января 2000 г.), должны быть выданы в течение 3 дней с момента подписания договора. Договор же ДМС вступает в силу лишь после уплаты страховщиком первой части страховых взносов. Только с этого момента «добровольно застрахованный» может получить предусмотренную договором медицинскую помощь.
При добровольном медицинском страховании возможен установленный ст. 9 Закона возврат части страховых взносов от страховой медицинской организации в соответствии с условиями договора. В случае с ОМС возвратность страховых взносов исключена.
Различны территории действия страховых полисов. При ОМС страховой полис, выданный страховой медицинской организацией, действителен на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет соглашения о медицинском страховании граждан (ст. 5 Закона). Таким образом, застрахованный по ОМС гражданин вправе получать медицинскую помощь в медицинских учреждениях, предоставляющих такую помощь в рамках ОМС, в любом регионе страны (как это происходит на практике — вопрос особый, лежащий за рамками рассматриваемой темы). Страховой же полис, выданный при заключении договора ДМС, имеет юридическую силу лишь в медицинских учреждениях, непосредственно указанных в договоре ДМС или в самом полисе.
Существует еще целый ряд отличий системы ОМС от ДМС, но эти отличия носят более частный (организационный) характер: формы реестров, заполняемых при оказании медицинскими учреждениями медицинской помощи, формы договоров, заключаемых между субъектами ОМС и ДМС, формы страховых полисов, система оплаты медицинским учреждениям оказанных ими услуг и т.д. Причем различия даже в этих второстепенных вопросах организации ОМС и ДМС зачастую носят принципиальный характер.
В качестве примера можно привести момент, с которого гражданин, принятый на работу в организацию, условно скажем, имеющую договоры медицинского страхования обоих видов — ОМС и ДМС, считается застрахованным. В системе ОМС прямо установлено, что нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, устанавливаемые Законом и принятыми в соответствии с ним нормативными актами, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора (ст. 6 Закона). То есть действие договора ОМС распространяется на работника с момента его поступления на работу в данную организацию. Что же касается договора ДМС, то его действие распространяется на поступившего работника лишь после заключения дополнительного соглашения между страхователем (работодателем) и страховщиком. При этом, как правило, происходит уплата дополнительных страховых взносов. Следовательно, одного факта поступления работника на работу совершенно недостаточно для распространения на него действия договора ДМС.
Изложенное позволяет сделать следующие выводы:
1. Правовая природа обязательного и добровольного медицинского страхования совершенно различна. Если ОМС, как уже было отмечено выше, — это составная часть государственного социального страхования, то ДМС — классическое личное страхование.
2. Право на получение медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования имеет любой гражданин РФ на основании факта российского гражданства, при этом совсем неважны его имущественное положение, статус работающего или безработного и любые другие признаки. Условием же получения медицинских услуг по ДМС является платежеспособность гражданина, если он сам заключает указанный договор, или страхователя при заключении договора в пользу третьего лица.
3 Сфера ДМС начинается там, где заканчивается сфера ОМС. Так что когда гражданину РФ предлагается получить за плату медицинскую услугу, которая включена в территориальную программу ОМС, речь идет о грубом нарушении прав граждан на бесплатную медицинскую помощь, гарантированную им ст. 41 Конституции РФ.
4. Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», призванный регулировать 2 вида социальной защиты: обязательное и добровольное медицинское страхование, на сегодняшний день уже не удовлетворяет общественных потребностей на том уровне, на котором это требуется в целях дальнейшего развития систем медицинского страхования, в свете чего представляется оправданным принятие в отношении ОМС отдельного закона (можно согласиться с вариантом принятия закона о медико-социальном страховании ввиду указанного выше характера ОМС). Что же касается ДМС, то принятие отдельного закона по этому виду медицинского страхования, на наш взгляд, было бы не вполне оправданным. Думается, для устранения существующих неурегулированных моментов в области ДМС основной акцент следует сделать на подзаконные акты, которые должны быть жестко согласованы между собой.

Павел БУТКОВСКИЙ, зам. генерального директора по правовым вопросам фирмы «Аргысмедстрах»

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »