Клинические рекомендации: гарантии качества медицинской помощи или повод для отказа?
Страховой брокер Remind провёл в своём офисе мероприятие под названием «ДМС Pro: полис, который лечит». В диалоге приняли участие не только медицинские эксперты Remind, но и представители Группы компаний «МЕДСИ» — крупнейшей частной сети клиник в России, — а также ведущих страховых компаний страны «АльфаСтрахование» и «Зетта Страхование Жизни». Вместе с Remind приглашенные гости обсудили актуальную тему применения клинических рекомендаций* и отказов на их основе в рамках ДМС.
Как показало исследование страхового брокера Remind, 4 из 5 опрошенных страховщиков ДМС считают, что внедрение клинических рекомендаций положительно повлияет на контроль качества услуг в рамках медицинской экспертизы страховщика. Среди плюсов применения клинических рекомендаций в ДМС участники отмечают следующее:
1. Они определяют наиболее эффективное лечение, которое приводит к положительному результату у большинства пациентов.
2. Клинические рекомендации являются единым источником информации и оценки качества медицинской помощи в ДМС.
При этом только один опрошенный страховщик видит в клинических рекомендациях угрозу роста выплат как следствие более активного использования дорогостоящих методов диагностики и лечения.
Все участники дискуссии, прошедшей в офисе брокера Remind, были единодушны: клинические рекомендации – обязательный минимум, гарантирующий безопасность пациентов и использование методик доказательной медицины.
Главный специалист ГК «МЕДСИ» по направлению «Терапия» Александра Григорьевская подтвердила, что в практике врача остается место для обоснованного отклонения от клинических рекомендаций, если в конкретном случае выбранный метод диагностики или лечения даст лучшие результаты по сравнению со стандартными алгоритмами, но для этого в медицинской карте должен быть корректно сформулированный диагноз с четким обоснованием необходимости проведения диагностических исследований, не входящих в стандартный алгоритм: «Например, в ряде случаев возможна обоснованная персонализация плана обследования и лечения у пациентов с заболеваниями органов дыхания: в соответствии с действующими клиническими рекомендациями инструментальная диагностика при подозрении на внебольничную пневмонию начинается с рентгена лёгких, но есть клинические ситуации, когда целесообразно будет выполнить сразу компьютерную томографию. В частности, потому что на приеме, например, молодой пациент со специфическими симптомами, не характерными для стандартного течения пневмонии, или пациент, у которого были контакты с инфекционными больными».
То есть помимо стандартно рекомендованного алгоритма, у врача остается возможность персонализированных назначений пациенту.
Страховщики и медицинское сообщество уверены, что экспертиза на основе клинических рекомендаций позволяет защитить от применения устаревших и опасных методик, а также избежать необоснованных назначений.
«При этом в спорных случаях отказа со ссылкой на клинические рекомендации у застрахованного всегда есть возможность перейти на уровень врача-куратора или медицинского эксперта страхового брокера. Это позволит получить ясность причин или пересмотреть первичное решение», - напоминает заместитель генерального директора Remind Светлана Певнева.
В Группе компаний «МЕДСИ» уверены, что будущее за моделью «здоровье не цель, а процесс», где ДМС является системным инструментом поддержки длительного благополучия, а не только страхования рисков.
* Клинические рекомендации являются документами, содержащими основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.
Письмо Министерства здравоохранения РФ от 21 января 2025 г. № 17-1/3003770-2772
Компании, организации:
