Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

BFM.Ru, 8 декабря 2015 г.

«Серые» договоры, старые привычки и планы сверху: кому выгодны приписки в ОМС?

1045 просмотров

Почему в систему ОМС попадают медицинские услуги, которые никто никогда никому не оказывал? Business FM нашла ответы на этот вопрос.

Медицинских приписок просто не должно быть — в них нет смысла. Сколько людей обратятся в поликлинику? Какими услугами они воспользуются, не имеет никакого значения. Учреждение в любом случае получит деньги, объясняет директор московского городского фонда обязательного медицинского страхования Владимир Зеленский.

Владимир Зеленский, директор московского городского фонда обязательного медицинского страхования:

«У нас поликлиники — и городские, и часть не городских поликлиник — в этом году уже получают деньги по принципу подушевого финансирования. Это означает, что их бюджет годовой зависит от количества прикрепленных граждан, написавших заявление в первую очередь или прикрепленных по территориальному признаку, а также подушевого норматива. И вне зависимости от того, обращался человек в поликлинику или не обращался в поликлинику, если он прикреплен, то поликлиника все равно получает этот фиксированный бюджет».

Но приписки есть, и их много. На сайте московского фонда ОМС зарегистрировано почти 9 тысяч жалоб на «виртуальные медицинские услуги». Сотни случаев подтвердились. Так кому они выгодны? Об этом Business FM спросила главу столичного департамента здравоохранения Алексея Хрипуна:

— Слово «приписки» так часто повторяется сегодня, вчера и позавчера, что я бы не стал дальше развивать эту тему. Это явление имеет много причин.

— Но кто выгодоприобретатель от этого явления? В департаменте могут объяснить?

— Мы не видим каких-то структур или физических лиц, которым это могло быть выгодно.

В системе ОМС есть еще один игрок — страховые компании. Именно они перечисляют деньги поликлиникам. Они же контролируют, насколько качественно были оказаны медицинские услуги и в каком количестве. И, как выяснилось, часто пропускают те самые приписки. Может быть, это им выгодно? Нет. Прибыль страховых компаний не зависит от количества услуг, она фиксирована. Более того, за каждый недосмотр страховщиков штрафуют. В этом году на 11 компаний — 178 миллионов штрафов. А выявить приписки, пока на них не пожаловались пациенты, почти невозможно, говорит замгендиректора по контролю объемов и качества медицинской помощи страховой компании «Согласие-М» Лариса Дунаева.

Лариса Дунаева, заместитель генерального директора по контролю объемов и качества медицинской помощи страховой компании «Согласие-М»:

«Естественно, мы пришли. В амбулаторной карте все очень хорошо записано, все очень обоснованно и подан к оплате электронный счет. Мы же не органы дознания. Единственный вариант — если появится жалоба, тогда, да, мы будем разбираться с пациентом, что он не был и так далее. В любом случае, медицинская услуга оказана, а так проблема, конечно, существует, и я думаю, она проблема не только в том, что страховые компании или еще что-то — мы контролируем конечный результат, планы диспансеризации, которые спускают на лечебные организации».

И все-таки мы нашли, кому выгодны приписки и почему они существуют в системе ОМС. И ответ тут не один, а сразу три. Во-первых, как сказала Лариса Дунаева, врачам «спускают» планы, их надо выполнять, иначе — санкции. Например, минус премия. Врачи вынуждены «рисовать» диспансеризацию. Во-вторых, приписки можно объяснить своего рода инерцией. По новым правилам медицина работает год, а «виртуальные услуги» остались от старой привычки отражать больше, чем есть на самом деле — это версия доцента Первого медицинского университета имени Сеченова Антона Родионова. У него есть и еще одно, самое любопытное объяснение: речь о симбиозе государственных поликлиник и частных клиник. Первые выполняют заказы вторых, а чтобы скрыть нецелевое использование материалов и рабочего времени, делают приписки.

Антон Родионов, доцент Первого медицинского университета имени Сеченова:

«Может быть, например, какие-то частные клиники имеют какие-то «серые» договоры с этими учреждениями, а не на людей, застрахованных по ОМС. Они на самом деле делают свои коммерческие анализы. Вот такая вот идея. Из того, что я видел в соцсетях, очень активно обсуждается, что там, в основном, речь идет о каких-то процедурах (назначенных анализах, биохимическом анализе, анализе на гепатит), то есть может быть это какая-то серая система, когда фактически получают деньги 2 раза: со страховой компании и с пациента».

Это только версия, подчеркивает Антон Родионов. Но версия, безусловно, интересная. В любом случае, что бы ни стояло за приписками, «виртуальные услуги» — это проблема. Потому что нет понимания, чем действительно болеют пациенты, сколько болеют действительно. Потому что по количеству услуг рассчитывается стоимость. Чем их больше, даже виртуальных, тем меньше платят за каждую из них. И, наконец, приписки — это не только столичное явление. Как с ними бороться? Это вопрос к министру здравоохранения. Может быть, мы услышим ответ.

Михаил БАЖЕНОВ

В материале упоминаются: Компании, организации: Московский городской фонд ОМС (МГФОМС) 316 Согласие-М 39 Персоны: Дунаева Лариса Павловна Зеленский Владимир Анатольевич

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »