Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

РИА АМИ, 29 февраля 2016 г.

Оказание высокотехнологичной медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС

3638 просмотров

С 2014 г. высокотехнологичная медицинская помощь включена в базовую программу ОМС. Все необходимые нормативно-правовые акты по данному вопросу приняты в полном объеме. Оплата ВМП за счет средств ОМС осуществляется уже почти два года. В статье приведены основные результаты данной практики в регионах, изложены актуальные вопросы финансового обеспечения ВМП в современных условиях.

«В прошлом году 459 наиболее растиражированных методов ВМП были погружены в систему ОМС. В итоге существенно увеличилась доступность этой медпомощи: если в 2013 году ВМП была оказана 505 тыс. человек, то за 2014 год было пролечено 715 тыс. человек. Прирост составил 42% — это очень высокий показатель».

До 2014 г. высокотехнологичная медицинская помощь финансировалась за счет средств федерального бюджета и средств бюджетов субъектов Российской Федерации. С 2014 г. в соответствии с ч. 2 ст. 35 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» базовая программа обязательного медицинского страхования (далее — ОМС) предусматривает финансовое обеспечение высокотехнологичной медицинской помощи (далее — ВМП) за счет средств ОМС.

Министерством здравоохранения РФ в целях реализации территориальных программ ОМС в рамках базовой программы ОМС на 2014 г. был утвержден перечень видов ВМП по 21 профилю оказания медицинской помощи, который включал 459 наиболее растиражированных методов лечения с указанием кодов МКБ-10 и моделей пациента.

С 2014 г. оплата ВМП осуществляется по нормативам финансовых затрат, устанавливаемых комиссиями по разработке территориальных программ ОМС, созданными в каждом регионе страны.

С 2015 г. перечень видов ВМП, включенных в базовую программу ОМС, установлен нормативным правовым актом Правительства РФ3. Кроме того, впервые указанный перечень определяет нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в разрезе 30 групп ВМП.

Федеральные нормативы финансовых затрат на 1 случай ВМП учитывают среднюю стоимость одного случая лечения и потребность населения в ее получении, в том числе затраты медицинских организаций на закупку дорогостоящих медикаментов и материалов в целях недопущения их приобретения за счет личных средств граждан.

Важно! Размер финансового обеспечения указанных затрат определен исходя из частоты применения данных препаратов в разрезе каждого вида ВМП (содержащего в т. ч. методы лечения) и стоимости курса лечения на одного пациента

В соответствии с требованиями Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»4 федеральные нормативы финансовых затрат на 1 случай ВМП, оказываемой детям, включают затраты медицинских организаций на совместное пребывание в стационарных условиях одного из родителей, иного члена семьи или законного представителя с ребенком до достижения им возраста 4 лет, а с ребенком старше указанного возраста — при наличии медицинских показаний.

Таким образом, федеральные нормативы стоимости 1 случая ВМП, установленные Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг., предусматривают покрытие расходов медицинских организаций на оказание ВМП в полном объеме.

В соответствии с постановлением Правительства РФ от 05.05.2012 № 4625 для каждого субъекта РФ рассчитывается дифференцированный коэффициент, учитывающий обоснованные различия уровней заработной платы в регионах, в т. ч. процентные надбавки к заработной плате за стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, за работу в местностях с особыми климатическими условиями, которые установлены для конкретной территории, а также уровень индекса бюджетных расходов субъекта Российской Федерации, характеризующего бюджетную обеспеченность регионов.

Методика расчета норматива финансовых затрат на 1 случай ВМП (тарифов на оплату ВМП) для субъекта Российской Федерации установлена Министерством здравоохранения РФ6 и предусматривает применение указанного коэффициента дифференциации к федеральному нормативу финансовых затрат.

Например, размер тарифа на оплату расходов, связанных с применением соответствующего метода лечения по ВМП, в рамках базовой программы ОМС Республики Саха (Якутия) выше тарифа, установленного в Белгородской области, в связи с более высоким значением коэффициента дифференциации в указанной республике.

Следует отметить, что для медицинских организаций, оказывающих ВМП на территории одного субъекта Российской Федерации, установление в регионе дифференцированных (различных) тарифов на оплату ВМП недопустимо, поскольку является нарушением требований Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, требований к структуре и содержанию тарифного соглашения, а также рекомендаций Министерства здравоохранения РФ по формированию и экономическому обоснованию Программы государственных гарантий, направленных в субъекты Российской Федерации.

Важно! С 2015 г. оплата ВМП осуществляется в регионах по тарифам, единым для всех медицинских организаций, оказывающих ВМП на территории субъекта Российской Федерации, вне зависимости от их организационно-правовой формы и ведомственной принадлежности

Высокотехнологичная медицинская помощь по перечню видов в рамках базовой программы ОМС оказывается медицинскими организациями любой формы собственности, в т. ч. частной системы здравоохранения, имеющими соответствующую лицензию на осуществление медицинской деятельности, за исключением медицинских организаций Республики Крым и г. Севастополя, которые с 1 июня 2015 г. до 1 января 2017 г. вправе оказывать ВМП в уведомительном порядке без получения соответствующей лицензии.

Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на основании направленного ею в адрес территориального фонда ОМС уведомления.

В 2015 г. в реестре медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС и имеющих лицензию на оказание ВМП, представлено 778 медицинских организаций (на 21% больше, чем в 2014 г.). Наибольший рост их количества (на 38,2%) отмечен по медицинским организациям, подведомственным органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

В реализации базовой программы ОМС в части оказания ВМП в 2015 г. в целом по стране принимают участие до 50 медицинских организаций негосударственной формы собственности, которые предоставляют пациентам ВМП по различным профилям, в т. ч. при сердечно-сосудистых заболеваниях, являющихся основной причиной высокой смертности населения, по профилю « Сердечно-сосудистая хирургия».

Со второго полугодия 2015 г. в реализации базовой программы ОМС в части оказания ВМП в г. Севастополе принимают участие четыре региональных бюджетных учреждения здравоохранения. Комиссией по разработке территориальной программы ОМС указанным медицинским организациям выделено более 42 млн руб., что позволит оказать высокотехнологичную медицинскую помощь за счет средств ОМС почти 400 жителям города федерального значения. В Республике Крым предусмотрено до 286 млн руб. на финансовое обеспечение ВМП, оказываемой 8 медицинскими организациями в рамках базовой программы ОМС ( в т. ч. 2 — негосударственной формы собственности), для более 2,4 тыс. жителей.

В целях обеспечения доступности медицинской помощи для всех граждан, а не только проживающих в непосредственной близости от Москвы, Санкт-Петербурга и крупных административных центров, законодательством в сфере ОМС предусмотрены механизмы возмещения затрат медицинских организаций в случае оказания ими медицинской помощи застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС.

Важно! В случае оказания медицинскими организациями ВМП лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации (вне территории месторасположения медицинской организации), предусмотрена возможность расчетов между территориальными фондами ОМС по тарифам, установленным на территории оказания медицинской помощи

До 10% оказываемой в стране ВМП в рамках базовой программы ОМС оказывается пациентам, прибывающим из других субъектов Российской Федерации. До 80% таких пациентов лечатся в 10 субъектах Российской Федерации, в т. ч. в Москве, Санкт-Петербурге, Краснодарском и Хабаровском краях, Чувашской Республике, Воронежской, Кировской и Новосибирской областях.

Кроме того, медицинская организация вправе направить уведомление об осуществлении деятельности в сфере ОМС в территориальный фонд ОМС не только по территории ее расположения, но и иного субъекта Российской Федерации.

При этом медицинская организация оказывает ВМП в рамках территориальных программ ОМС обоих регионов с возмещением расходов за счет средств ОМС как по тарифам, установленным на территории расположения указанной медицинской организации, так и по тарифам, установленным в субъекте Российской Федерации, застрахованным лицам которого оказывается ВМП.

В 2015 г. более 40 учреждений здравоохранения включены в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, и оказывают ВМП одновременно в рамках территориальных программ ОМС нескольких субъектов Российской Федерации.

Так, Национальный медико-хирургический центр имени Н. И. Пирогова Минздрава России, оказывающий ВМП по 12 профилям, в т. ч. «Сердечно-сосудистая хирургия», «Онкология», «Травматология и ортопедия», «Акушерство и гинекология», включен в территориальные программы ОМС 6 регионов (Республики Саха (Якутия), Краснодарского края, Ленинградской, Московской и Мурманской областей, а также г. Санкт-Петербурга). Федеральный медицинский исследовательский центр имени В. А. Алмазова Минздрава России, также имеющий многопрофильную базу, оказывает ВМП жителям 9 регионов (Вологодской, Воронежской, Калининградской, Ленинградской, Магаданской, Новгородской, Псковской и Тамбовской областей, г. Санкт-Петербурга).

Кроме того, ВМП пациентам, застрахованным вне территории расположения медицинской организации, оказывается и учреждениями здравоохранения, подведомственными органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации. Например, Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа включена в территориальные программы ОМС не только Белгородской, но и Липецкой и Тамбовской областей, а ЗАО «Кардиоклиника» оказывает ВМП жителям не только Санкт-Петербурга, города, в котором располагается, но и Вологодской области.

Важно! Медицинская организация в случае оказания ею медицинской помощи лицам, застрахованным в иных субъектах Российской Федерации (не по месту расположения медицинской организации), вправе выбрать тариф, по которому будет оплачиваться оказанная ею помощь: по тарифу, установленному на территории ее расположения (в рамках межтерриториальных расчетов), или по тарифу, установленному на территории, в которой застрахованному лицу выдан полис ОМС (в рамках территориальной программы ОМС субъекта Российской Федерации)

Указанные механизмы возмещения расходов, связанных с оказанием ВМП приезжающим из других регионов пациентам, позволяют медицинской организации планировать свои годовые доходы от этой деятельности.

Безусловно, планирование годового бюджета требует со стороны медицинской организации детального анализа ее возможностей по объемам оказания ВМП не только жителям региона, в котором расположена организация, но и лицам, застрахованным в других субъектах Российской Федерации, с последующим определением наиболее приоритетного варианта годового бюджета.

Обоснованное планирование объемов ВМП, в т. ч. объективная оценка количества принимаемых на лечение пациентов из различных субъектов Российской Федерации, в настоящее время особенно актуально для федеральных медицинских организаций в связи с переходом от финансирования оказываемой ими помощи за счет средств федерального бюджета в рамках государственного задания по распределяемым квотам на принцип оплаты «деньги следуют за пациентом», действующий в сфере ОМС.

Ежегодно в рамках базовой программы ОМС предусматривается увеличение объемов оказываемой населению ВМП: в 2015 г. не менее чем на 40% (с 238 тыс. случаев в 2014 г. до 329 тыс. случаев). Правительством РФ установлены целевые значения количества больных, которым должна быть оказана ВМП9: не менее 25% от запланированных на год объемов ВМП в квартал.

В целом, указанные целевые значения показателя по Российской Федерации достигаются. Так, за период с января по август 2015 г. за счет средств ОМС оплачено 207 тыс. законченных случаев оказания ВМП, что составляет 63% от запланированного объема указанного вида медицинской помощи, в т. ч. 67,7% от запланированных на год объемов ВМП для федеральных медицинских организаций.

Важно! Наибольшие объемы ВМП выполнены в рамках территориальных программ ОМС г. Москвы (30 761 госпитализация), г. Санкт-Петербурга (13 047 госпитализаций), Свердловской области (8617 госпитализаций), Республики Башкортостан (7538 госпитализаций), Краснодарского края (7528 госпитализаций)

Наибольшее количество пациентов пролечено в государственных учреждениях: Краевой клинической больнице № 1 имени профессора С. В. Очаповского Минздрава Краснодарского края (3998 госпитализаций), Городской клинической больнице им. С. П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы (3554 госпитализации), Ставропольской краевой клинической больнице (3129 госпитализаций), Воронежской областной клинической больнице № 1 (2614 госпитализаций), а также в Ростовской областной клинической больнице (2238 госпитализаций).

В период с января по август 2015 г. в структуре выполненных объемов ВМП по профилям оказания медицинской помощи в целом по стране TOP-5 составили такие профили, как «Сердечно-сосудистая хирургия» (31% от общего количества госпитализаций), «Травматология и ортопедия» (16%), «Онкология» (15%), «Офтальмология» (11%), а также «Неонатология» (7%) (рис. 2).

На оплату ВМП по указанным профилям за счет средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда ОМС, направлено 80% от общего объема использованных на ВМП средств ОМС (27 млрд руб.).

Размер финансового обеспечения ВМП по профилю «Сердечно-сосудистая хирургия» составил 10,7 млрд руб., «Травматология и ортопедия» — 4 млрд руб., «Неонатология» — 3,5 млрд руб., «Онкология» — 3,3 млрд руб.

В структуре выполненных объемов более половины случаев также представлены именно теми методами лечения, которые применяются при заболеваниях, являющихся в настоящее время основными причинами смертности населения:

баллонная вазодилатация с установкой стентов в сосуды (стентирование до трех коронарных артерий) при ишемической болезни сердца (25,6%);

эндопротезирование суставов конечностей при неправильно сросшихся внутри- и околосуставных переломах и ложных суставах, идиопатическом деформирующем одно- или двухстороннем коксартрозе без существенной разницы в длине конечностей (до 2 см) (8,5%);

реконструктивно-пластические, микрохирургические, обширные циторедуктивные, расширенно-комбинированные хирургические вмешательства, в т. ч. с применением физических факторов (гипертермия, РЧТА, ФДТ, лазерная и криодеструкция и др.) при злокачественных новообразованиях, в т. ч. у детей (6,6%);

комплексное хирургическое лечение глаукомы, включая микроинвазивную энергетическую оптико-реконструктивную и лазерную хирургию, имплантацию различных видов дренажей (6,0%);

имплантация частотно-адаптированного однокамерного кардиостимулятора при пароксизмальных нарушениях ритма и проводимости различного генеза, сопровождающихся сердечной недостаточностью, гемодинамическими расстройствами и отсутствием эффекта от медикаментозной терапии (5,1%);

поликомпонентная терапия синдрома дыхательных расстройств, врожденной пневмонии, сепсиса новорожденного, тяжелой церебральной патологии новорожденного с применением аппаратных методов замещения или поддержки витальных функций на основе динамического инструментального мониторинга основных параметров газообмена, гемодинамики, а также лучевых, биохимических, иммунологических и молекулярно-генетических исследований (4,5%).

Важно! В 2015 г. в сравнении с 2014 г. на оплату ВМП предусмотрено в 1,5 раза больше средств бюджета Федерального фонда ОМС (44 млрд руб. и 29 млрд руб. соответственно)

В целях поэтапного погружения ВМП в базовую программу ОМС в настоящее время прорабатывается вопрос о финансовом обеспечении в 2016 г. за счет субвенций из бюджета Федерального фонда ОМС методов ВМП, ранее не включенных в указанную программу.

Указанные меры направлены на повышение доступности ВМП, совершенствование ее финансового обеспечения, а также на реализацию Послания Президента РФ Федеральному Собранию Российской Федерации в части увеличения объема ВМП в 2020 г. по сравнению с 2013 г. почти в 2 раза.

О.В. ВЕРХОВОДОВА, зам. начальника Управления модернизации системы ОМС Федерального фонда ОМС

В материале упоминаются: Компании, организации: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3371 Персоны: Верховодова Ольга Владимировна

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »