Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

СуперОмск, 19 февраля 2019 г.

Как страховые представители «ВТБ Медицинское страхование» помогают застрахованным в спорных ситуациях со здоровьем

347 просмотров

Институт страховых представителей существует с 2016 года. Это масштабный проект Министерства здравоохранения РФ, Федерального фонда ОМС и страховых медицинских организаций, которые по закону отвечают за защиту прав граждан в системе ОМС. Основная задача, возложенная на страховщиков, – повысить информированность застрахованного населения о возможностях системы ОМС и защитить их права.

Трехуровневая система страховых представителей формировалась на протяжении трех лет. Так, в 2016 году появились страховые представители 1-го уровня. Это сотрудники контакт-центра страховой медицинской организации, которые принимают входящие звонки и консультируют обратившихся о правах и возможностях в системе ОМС, напоминают о необходимости пройти профилактические мероприятия, проводят опросы населения. С 2017 года появились страховые представители 2-го уровня. Они занимаются защитой прав застрахованных, ведут учет и контролируют прохождение профилактических мероприятий, обеспечивают взаимодействие страховых представителей 1-го и 3-го уровней. С 2018 года начали свою работу страховые представители 3-го уровня. Это специалисты – эксперты компании, которые решают спорные вопросы при получении медицинской помощи, контролируют сроки госпитализации, проводят медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи на основе жалоб от застрахованных граждан, ведут работу по сопровождению застрахованных с хроническими заболеваниями, а также онкологическими заболеваниями, контролируют приверженность больных к выполнению рекомендаций, назначений врача и лечению.

В жизни каждого человека время от времени складываются непростые ситуации, связанные со здоровьем и получением медицинской помощи. Функционал страховых представителей каждого уровня призван изучить проблему застрахованного более углубленно, используя индивидуальный подход. Специалисты «ВТБ Медицинское страхование» помогают максимально быстро и эффективно разрешить любые вопросы застрахованных граждан, возникающие при получении бесплатной медицинской помощи по полисам ОМС, оказать поддержку в спорных ситуациях со здоровьем.

Так, к страховым представителям «ВТБ Медицинское страхование» обратилась застрахованная с просьбой помочь ей разобраться в непростой ситуации. Недавно она перенесла операцию по причине онкологического заболевания в одной из медицинских организаций. Результаты постоперационных гистологических исследований потрясли пациентку, ее опухоль была признана злокачественной и назначены курсы химиотерапии. При обращении в другую медицинскую организацию у врача появились сомнения по поводу обоснованности заключения в пользу злокачественного процесса. Был организован пересмотр гистологических препаратов, в результате которого злокачественные клетки найдены не были и пациентке было отказано в проведении химиотерапии по причине отсутствия медицинских показаний. Женщина пребывала в замешательстве, с одной стороны, ее, конечно, устраивало заключение второго доктора о том, что злокачественной опухоли нет. Но в первом медицинском учреждении продолжали настаивать на своем заключении о том, что опухоль все-таки злокачественная и требуется химиотерапия.

Ситуация складывалась непростая, промедление в лечении в случае его необходимости могло оказаться нежелательным для состояния здоровья пациентки. Тогда она приняла решение написать обращение в страховую компанию с просьбой провести экспертизу качества оказания медицинской помощи.

Страховыми представителями 3-го уровня было принято нестандартное решение – провести экспертизу качества оказания медицинской помощи с помощью собственного пересмотра гистологических препаратов. Для этого также был привлечен эксперт соответствующей специализации, для абсолютной беспристрастности – из другого региона РФ. Он окончательно подтвердил, что злокачественной опухоли у клиентки нет. Медицинская организация, прооперировавшая пациентку, после обсуждения согласилась с таким заключением эксперта страховой компании, клиентке были принесены извинения и предложена помощь в медицинской реабилитации. Женщина была благодарна страховой компании, которая помогла разобраться в проблеме, обрела душевный покой и в настоящий момент здорова.

Не все обращаются к страховым представителям своей страховой медицинской организации за помощью. А зря! Главная задача ответственной СМО – не только выдать полис ОМС, но и защитить права каждого застрахованного гражданина в случае необходимости, помочь разобраться в непростой ситуации, связанной со здоровьем и благополучием.

В материале упоминаются: Компании, организации: ВТБ Медицинское страхование 141 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3118

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »