Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Медвестник, 30 сентября 2019 г.

Клиника проиграла страховщику в споре, на чьей территории должна выполняться ЭКМП

351 просмотр

Необычный спор между частной клиникой и медицинской страховой компанией рассмотрел Арбитражный суд Республики Крым. Суть его заключалась в том, на чьей территории должна проводиться экспертиза качества медицинской помощи. Региональный Минздрав издал приказ, согласно которому она выполняется исключительно на базе медорганизации, однако федеральным законодательством это не определено.

МСК «Арсенал медицинское страхование» запросила у частного центра «Медгарант» первичную медицинскую документацию для проведения экспертизы качества медпомощи, указав, что она должна быть предоставлена по месту нахождения страховой фирмы. Клиника ответила, что документы можно получить непосредственно по адресу нахождения лечебной организации. Между сторонами завязалась переписка, но в конечном счете терпение МСК лопнуло, и она применила код дефекта 4.1 «Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин». Таким образом «Медгарант» лишилась свыше 213 тыс. руб. Не согласившись с наличием дефекта, организация обратилась в суд.

Арбитражный суд убедился, что действующее законодательство в этой части не совершенно. Ни договор между МСК «Арсенал медицинское страхование» и ООО «Медагарант», ни закон № 326-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан», ни приказ ФФОМС № 230 «Порядок организации и проведения контроля» объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» прямо не указывают на место проведения экспертизы, но в то же время в приказе закреплен принцип конфиденциальности экспертов качества медицинской помощи, призванный защитить их от давления со стороны медорганизаций.

Логично было бы предположить, что эксперту комфортнее будет работать не в ЛПУ. Но в Минздраве Республики Крым решили иначе и, пытаясь самостоятельно заполнить эту правовую брешь, ведомство издало указ, согласно которому экспертиза должна выполняться на территории медицинской организации, однако сделало это неумело. Процедуру госрегистрации документ не проходил, официально опубликован не был, в федеральный регистр нормативных правовых актов субъектов РФ не включен. Соответственно, никакой силы не имеет.

Также суд обратил внимание истца на то, что он выбрал неправильный способ защиты, потребовав в своем исковом заявлении признать недействительными акты экспертизы качества медицинской помощи. Сами акты оформлены в соответствии с требованиями закона, и у суда нет оснований утверждать обратное.

«Избранный способ защиты в случае удовлетворения требований истца должен привести к восстановлению нарушенных или оспариваемых прав, - говорится в решении Арбитражного суда Республики Крым. - Вместе с тем в материалы дела не представлено доказательств нарушения прав истца вследствие недействительности актов плановой экспертизы».

Выходит, хотя формально клиника права, восстановить справедливость в ходе судебного разбирательства ей не удалось. Решение не вступило в силу и может быть обжаловано.

Екатерина ПОГОНЦЕВА

В материале упоминаются: Компании, организации: Арсенал МС (Арсенал медицинское страхование) 8 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3119

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »