Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

VADEMECUM (Иди со мной), 8 июля 2020 г.

«Семейная» взыскивает со страховщиков 19 млн рублей за сверхобъемы по ОМС

461 просмотр

ГК «Семейная» направила в Арбитражный суд Москвы восемь исков к нескольким страховым компаниям о взыскании задолженности за медпомощь, оказанную в 2019 году пациентам сверх планового объема, выделенного Московским городским фондом ОМС. Общая сумма требований превышает 19 млн рублей.

Ответчиками выступают «РЕСО-Мед», «Спасские ворота-М», «Капитал МС», «Ингосстрах-М» и СК «Медстрах». Суммы исков варьируются от 400 тысяч рублей до 6,47 млн рублей. Речь идет о медпомощи по профилю «травматология и ортопедия».

«Мы неоднократно обращались с запросами об увеличении выделенного объема, однако увеличено финансирование не было. При этом само превышение объема выделенных средств для оказания медицинской помощи по ОМС основанием для отказа пациентам не является», – пояснил Vademecum председатель совета директоров ГК «Семейная» Константин Симкин.

В соответствии с ч. 5 ст. 39 326-ФЗ «Об ОМС» медорганизация, действительно, не вправе отказать пациенты в помощи. При этом, согласно ч. 6 той же статьи закона, клиника заключает со страховой медицинской организацией (СМО) договор, оплата по которому производится на основании поданных реестров счетов и счетов на оплату медпомощи «в пределах объемов», установленных комиссией по разработке терпрограммы ОМС. Формально это повод для СМО отказать в оплате счетов за сверхобъемы.

«Медицинские организации – и мы, в том числе, – оказались в заложниках у системы ОМС. Так как страховые компании ссылаются на превышение выделенного объема, обосновывая неоплату, медицинские организации должны оказывать помощь, превышая объем. Надеемся, на то что интересы пациента, описанные в 326-ФЗ, восторжествуют над интересами фонда ОМС», – говорит Константин Симкин.

Ранее АС Москвы принял 18 исков от АО «Медицина» к СМО по поводу сверхобъемов – на общую сумму 243 млн рублей. Пока разрешенным можно назвать лишь один спор, по которому заявитель отозвал претензии, так как ответчик – «РЕСО-Мед» – погасил долг в 1 млн рублей. Ранее по аналогичной же схеме урегулирования свои долги перед «Медициной» на общую сумму 72 млн рублей погасили другие страховщики.

Подробнее о том, как сверхобъемы отражаются в арбитражной практике, – в свежем номере Vademecum.

ГК «Семейная» включает 19 многопрофильных медицинских центров и точек стоматологической сети «Дента-Эль» в Москве, Рязани, Подольске, Туле и деревне Покровское Истринского района. С выручкой более 2,9 млрд рублей в 2018 году «Семейная» заняла 10-е место в рейтинге «ТОП100 частных многопрофильных клиник по выручке в 2018 году» Аналитического центра Vademecum. В начале 2020 года «Семейная» начала строить в Туле клинико-диагностический центр со стационаром на 60 коек. Планируется, что медцентр с 2021 года будет участвовать в реализации территориальной программы ОМС. Объем инвестиций в проект составит 250-300 млн рублей.

В материале упоминаются: Компании, организации: Ингосстрах-М 274 Капитал МС (Капитал Медицинское Страхование) 273 Медстрах 56 РЕСО-мед 237 Спасские ворота-М 188 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3649

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »