Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Аргументы и факты, 12 июля 2021 г.

Как добиться получения быстрой и качественной медпомощи?

Ответ редакции

232 просмотра

Увы, но получить медицинскую помощь своевременно и в полном объеме получается не всегда. Это и невозможность быстро получить направление на консультацию, госпитализацию, обследование, и отказы в оказании бесплатной медицинской помощи, и отсутствие в стационаре положенных лекарственных средств, и жалобы на качество оказанной медицинской помощи. Эксперты рассказали АиФ.ru как быстро и эффективно преодолеть эти проблемы.

Типичная история. Женщина обратилась к врачам по поводу образования в молочной железе. Ей поставили диагноз «фиброаденома», назначили гормональные препараты. При этом ни цитологическое исследование, ни консультация онколога не проводились. Через три месяца, когда новообразование увеличилось в размере, женщина пришла в другую медорганизацию, где ей назначили биопсию и направили к онкологу. Затем ее госпитализировали в республиканский онкодиспансер, где провели обширную операцию. В результате ей назначили химиотерапию по месту жительства, но необходимых лекарств не оказалось в наличии. Врач выписал рецепт, а ждать нужно было около 2 недель. Очевидно, что такое промедление в ее ситуации опасно для жизни. Как впрочем и неправильный первоначальный диагноз. Что ей делать?

Куда жаловаться?

Кто-то идет к руководителю медицинской организацией, кто-то пишет гневное письмо в контролирующие ведомства (Росздравнадзор, ФОМС, Минздрав и пр.). Бывает и так, что пациенты отправляют иски в суды или жалобы в правоохранительные органы. Все эти возможности правомерны, но, к сожалению, это не всегда дает желаемый результат. Обращения в государственные учреждения по регламенту могут рассматриваться до 30 дней, или вообще спускаются на местный уровень, так порочный круг замыкается. Суды перегружены - рассмотрение заявления может занимать длительное время. Время идет, а помощь пациенту нужна здесь и сейчас. на сегодняшний день у каждого гражданина нашей страны, имеющего полис ОМС, есть возможность урегулировать конфликт с медицинским учреждением быстро, официально и цивилизованно.

Член Совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков Надежда Гришина предлагает нашим читателям еще один, вполне законный, простой и эффективный способ отстоять свои права на оказание качественной медицинской помощи - обращение в страховую медицинскую организацию (СМО). «Право на получение качественной и бесплатной медицинской помощи, на защиту прав и законных интересов пациентов в сфере ОМС – это законодательная норма. В системе ОМС работают защитники пациента. Помощь пациенту при решении трудностей в получении медицинской помощи – бесплатна. Показатель доли жалоб, урегулированных страховыми медицинскими организациями в досудебном порядке, включен в число целевых показателей федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи», - отмечает она.

Пациентка, о которой мы писали выше, обратилась в свою страховую медицинскую организацию, которая вышла на связь с руководством медорганизации. В срочном порядке была организована доставка препарата из онкологического диспансера в центральную районную больницу. Застрахованная на следующий день была обеспечена необходимым препаратом. Медицинское обслуживание, лечение, сроки соблюдения ХТ взяты под контроль экспертов СМО. По данному обращению страховая медицинская организация также провела экспертизу качества медицинской помощи. Результат экспертизы: установлен дефект качества при оказании медицинской помощи на всех этапах оказания медицинской помощи, к медицинской организации были применены штрафные санкции.

Еще одна история. Пациент обратился к страховщикам в связи с отказом в бесплатном проведении МРТ по рекомендации и направлению гематолога-онколога. По просьбе пациента страховой представитель организовал запись на обследование на бесплатной для пациента основе. В данном случае в ходе экспертизы эксперты СМО установили следующие дефекты в оказании медицинской помощи: необоснованный отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, повлекший причинение вреда здоровью; нарушение условий оказания медицинской помощи, в т.ч. сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.

Как подчёркивают эксперты ОМС, число аналогичных жалоб со стороны пациентов немаленькое. «В 2020 году в страховую медицинскую организацию «Капитал-МС», одну из крупнейших компаний в стране, поступило 3539 обоснованных жалоб от пациентов. Из них в досудебном порядке урегулировано 2613, т.е. 73,8%. В 1-м квартале 2021 г.– 77,9%. Таких показателей не добиться при формальном подходе, пациент не отзовет жалобу, если не доволен решением. А когда жалоба пациента не переходит в судебное разбирательство – это означает, что СМО эффективно осуществляют взаимодействие со всеми участниками системы ОМС, а пациент в результате получает необходимую медицинскую помощь», – отмечает замгенерального директора крупной страховой компании Михаил Пушков.

Как правильно действовать?

Михаил Пушков советует: первое, что нужно сделать пациенту при возникновении трудностей – это обратиться с жалобой в свою страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС. «Большинство СМО является крупными компаниями с региональными филиалами, со своим собственным круглосуточным колл-центром, куда можно дозвониться меньше, чем за минуту. Ваше обращение примут в любое время суток и в короткие сроки помогут решить проблему», - отмечает он.

На основании письменной жалобы СМО обязательно проведет экспертизу по данному случаю - экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП) или медико-экономическую экспертизу (МЭЭ). Ее результат оформляется соответствующим актом, в котором указываются выявленные экспертом качества нарушения/дефекты, которые служат основанием применения к медицинской организации финансовых санкций в виде полного или частичного отказа в оплате медицинской помощи и/или штрафа.

СМО также окажет застрахованному содействие в получении медицинской помощи. Помощь оказывается страховым представителем СМО, который сопровождает застрахованного на всех этапах оказания медицинской помощи. «Причем у представителей страховой медицинской организации в таких ситуациях масса возможностей – начиная со звонка в администрацию медицинского учреждения, подключения к решению проблемы органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, и заканчивая проведением экспертизы качества оказания медпомощи с последующим наложением штрафных санкций на медорганизацию, - подчеркивает Пушков.

Заявитель, получивший результат экспертизы, вправе использовать его по своему усмотрению. Например, при подаче искового заявления в суд с целью возмещения морального или материального вреда, нанесенного пациенту в результате некачественной медицинской помощи. По желанию застрахованного лица СМО может сопровождать его при и судебном урегулировании претензии (помочь в составлении искового заявления, быть его представителем или третьей стороной в суде).

Юлия ТУТИНА

В материале упоминаются: Компании, организации: Всероссийский союз страховщиков (ВСС) 11819 Капитал МС (Капитал Медицинское Страхование) 187 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3118 Персоны: Гришина Надежда Ивановна Пушков Михаил Александрович

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »