КонсультантПлюс,
25 сентября 2023 г.
Оплата медпомощи по ОМС сверх объема: примеры из судебной практики за 2022-2023 годы 210 просмотров
Страховые компании и фонды ОМС отказывают в оплате медуслуг, которые превысили установленный объем. Клиники пытаются взыскать средства в суде. О том, как решаются такие споры, читайте в обзоре.
Плановая помощь сверх объема не подлежит оплате
Суды, как правило, встают на сторону страховщиков. Дело в том, что в декабре прошлого года Конституционный суд признал отказ в оплате плановой помощи сверх объема законным. Он отметил:
- средства ОМС имеют особое публичное предназначение, поэтому медорганизации должны использовать их в установленных объемах;
- клиника оказывала только плановую помощь, а значит, могла планировать ее в рамках выделенных объемов;
- решение комиссии о распределении объемов медцентр не оспорил;
- по программе госгарантий можно установить очередность медпомощи, что не является отказом в ее оказании.
В большинстве случаев клиники не подавали заявки на увеличение объема, но и подача не гарантировала победу в суде. Например, АС Восточно-Сибирского округа отказал в иске клинике, которая обращалась в комиссию неоднократно.
Верховный суд отменяет решения судов, если они были в пользу клиник. В одном из таких дел он указал:
- объем нельзя изменить в одностороннем порядке, т.к. это условие договора на оказание помощи по ОМС;
- в оплате медпомощи сверх объема может быть отказано, если он не был перераспределен;
- решение о перераспределении объемов комиссия не принимала, поэтому клиника не вправе требовать оплаты спорной суммы.
Аналогичное решение ВС РФ принял и по другому делу. Ранее он отразил данный подход в обзоре судебной практики.
Экстренную помощь сверх объема могут оплатить
Медцентр оказал экстренную помощь пациентам с острым коронарным синдромом. Страховая не оплатила услуги, т.к. они превысили установленный объем. 1-й ААС встал на сторону клиники.
Страховая и ТФОМС ссылались на правовые позиции Верховного суда по другим делам. Однако суд указал, что в тех случаях медорганизации оказывали плановую помощь, а в данном деле имеют место иные обстоятельства:
- больных привозили бригады скорой помощи по региональному приказу о маршрутизации;
- состояние пациентов представляло угрозу жизни;
- медцентр направлял заявки на увеличение объема помощи по нужному профилю.
Суд пришел к таким выводам:
- медпомощь в спорных случаях не могли отложить, поэтому лимиты по ОМС превысили вынужденно;
- клиника вовремя принимала меры к увеличению объемов помощи, однако территориальная комиссия ошибочно отказала ей в этом;
- медцентр не обжаловал отказные решения комиссии, но он вправе получить плату за экстренную помощь.
Но есть и другая практика. 2-й ААС отказал в иске инфекционной больнице, хотя помощь была оказана в экстренной и неотложной форме. Суд отметил, что клиника не оспаривала решение комиссии о выделении объемов и за их увеличением не обращалась.
Иногда клиники не могут доказать, что помощь была экстренной. Например, АС Северо-Кавказского округа учел акты экспертизы — спорные случаи не признали экстренными, т.к. жалобы пациентов носили длительный характер, а обращения не были внезапными.
Соглашение об объеме помощи нужно подписать, даже если клиника с ним не согласна
Территориальная комиссия распределила объемы медпомощи и обязала фонд включить их в договоры с медорганизациями. Фонд направил клинике соглашение, однако она отказалась подписать его. 4-й ААС пришел к выводу, что требования фонда обоснованны. АС Восточно-Сибирского округа и ВС РФ с ним согласились.
Довод клиники о том, что она не сможет предъявить к оплате дополнительный объем оказанных медуслуг, суд отклонил. Он отметил:
- решения территориальной комиссии обязательны для всех участников ОМС в регионе;
- фонд должен инициировать изменение договора по решению комиссии, на что указано в самом договоре;
- клиника не обжаловала решение комиссии и нарушила договор, т.к. была не вправе оказывать медпомощь сверх выделенного ей объема.
Аналогичное решение 4-й ААС принял и по другому делу, несмотря на то что комиссия уменьшила объем помощи в конце года.
Вся пресса за 25 сентября 2023 г.
Смотрите другие материалы по этой тематике: Страховое право, Обязательное медицинское страхование, Суды и расследования
Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте
|
|
|
Архив прессы
|
|
|
|
Текущая пресса
|
| |
28 апреля 2024 г.
|
|
Правда.ru, 28 апреля 2024 г.
Кое-кто из жителей Кургана не получит страховку после наводнения
|
|
Казинформ, Астана, 28 апреля 2024 г.
Реформы в ОСМС: чего ждать казахстанцам и повысится ли качество медуслуг
|
|
МК в Пензе, 28 апреля 2024 г.
Пензенцы узнали, в каких случаях страховка покрывает ущерб лобовому стеклу
|
|
Ставропольская правда, 28 апреля 2024 г.
Ставрополье стало лидером в стране по объёмам агрострахования за три года
|
27 апреля 2024 г.
|
|
МК в Донбассе, 27 апреля 2024 г.
Продажа полисов ОСАГО стартовала в ДНР
|
|
Секрет фирмы, 27 апреля 2024 г.
Ремонт за чужой счёт. Кто возместит ущерб, если машину побило градом или ударило деревом
|
|
Банки.ру, 27 апреля 2024 г.
Эксперты выяснили, от чего можно застраховать детей
|
|
cbr.ru, 27 апреля 2024 г.
Рассмотрение финансовых жалоб владимирцев станет оперативным
|
|
cbr.ru, 27 апреля 2024 г.
Решение Совета директоров Банка России о внесении изменений в решение Совета директоров Банка России о требованиях к деятельности страховых организаций и обществ взаимного страхования от 26 декабря 2023 года
|
|
cbr.ru, 27 апреля 2024 г.
Нормативное соотношение собственных средств (капитала) и принятых обязательств страховых организаций
|
|
Известия Мордовии, Саранск, 27 апреля 2024 г.
В Мордовии задержан руководитель саранского «СпецСервиса» Михаил Струенков
|
|
Экономика и жизнь, 27 апреля 2024 г.
Началась публичная проверка новых справочников
|
|
Autonews.ru, 27 апреля 2024 г.
Эксперты объяснили, почему снижается популярность европротокола при ДТП
|
|
РБК.Пермь, 27 апреля 2024 г.
Экс-глава «Адониса» Перхун назвал незаконными улики от главбуха Доминовой
|
|
CarsWeek, 27 апреля 2024 г.
Водители все чаще отказываются от оформления ДТП по европротоколу
|
|
Москва FM, 27 апреля 2024 г.
Популярность Европротокола среди автомобилистов снижается
|
|
BezFormata.Ru, 27 апреля 2024 г.
Виновник ДТП возместит расходы по страховой выплате
|
 Остальные материалы за 27 апреля 2024 г. |
 Самое главное
 Найти
: по изданию
, по теме
, за период
 Получать: на e-mail, на свой сайт
|
|
|
|
|
|