Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Доктор Питер, 6 августа 2025 г.

Куда пожаловаться на качество лечения в поликлинике и больнице, разъяснили эксперты ОМС

118 просмотров

Если вы недовольны качеством лечения по полису ОМС или не можете вовремя пройти положенное обследование, обратитесь к медстраховщикам. Они выяснят, были ли нарушены ваши права, и подскажут, как действовать дальше.

Большую часть проверок качества, сроков и условий оказания медицинской помощи, которую россияне бесплатно получают по полису ОМС, проводят страховые медицинские компании. Они же и выдают тот самый полис. Если вы не помните своего медстраховщика, просто загляните в документ.

По словам экспертов, в системе ОМС проводится несколько видов контроля качества медпомощи.

Медико-экономическая экспертиза. Ее основная цель — установить, что факт оказания медпомощи соответствует тому, что написано в медицинской документации.

Экспертиза качества медицинской помощи. Именно в ходе нее оценивается своевременность медпомощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степень достижения результата, который планировался. Эту более сложную экспертизу проводят врачи–эксперты со стажем работы по специальности минимум 10 лет и прошедшие дополнительное обучение. За допущенные нарушения больницу или поликлинику могут наказать рублем.

«Сегодня это единственный вид контроля в системе ОМС, который устанавливает причинно-следственную связь между действиями или бездействием медицинских работников и последствиями для пациента», — отметил Антон Устюгов, заместитель гендиректора страховой медицинской организации «Капитал МС».

Как подчеркивают эксперты, если застрахованный подал жалобу, его страховая медицинская компания обязана провести экспертизу доступности и качества медицинской помощи. Причем для самого пациента это абсолютно бесплатно.

Также такая экспертиза обязательно проводится, например, во всех случаях смерти пациентов или при выявлении нарушений во время лечения рака с применением лекарственной противоопухолевой терапии.

Самые частые нарушения

По данным Всероссийского союза страховщиков, в 2024 году во время таких экспертиз качества было выявлено 5,9 млн разных нарушений. Треть из них были связана с качеством оказания медицинской помощи.

В списке самых частых нарушений:

невыполнение обследований/манипуляций,

преждевременная выписка,

нарушения преемственности,

непрофильная госпитализация,

неадекватная лекарственная терапия.

Как подать жалобу

Если сомневаетесь в качестве получаемой медпомощи, не стесняйтесь обратиться в свою страховую медицинскую организацию — ту, которая лично вам выдала полис ОМС. Страховщики проведут проверку и дадут свое заключение, были нарушения или нет. Его можно потом использовать как основание для претензии к медицинской организации.

Итак, что надо сделать?

Отправьте письменное обращение в свою страховую медицинскую организацию. По закону на его рассмотрение дается обычно 30 дней. Правда, срок может быть продлен еще на 30 дней, если это необходимо для завершения всех проверочных мероприятий.

В обращении укажите просьбу провести экспертизу качества оказанной вам медицинской помощи.

Опишите суть жалобы и перечислите вопросы, которые вас интересуют, а также свои доводы, заслуживающие внимания врача-эксперта.

Если у вас есть документы, подтверждающие информацию по сути обращения, обязательно приложите их.

Укажите свои актуальные контактные данные: ФИО, место жительства, номер полиса ОМС, адрес места жительства, электронную почту.

Ждите ответа с результатом экспертизы.

Досудебный порядок или иск в суд

По словам Антона Устюгова, полученный результат экспертизы заявитель вправе использовать по своему усмотрению — для урегулирования спора с медиками в досудебном порядке или же через суд.

Досудебный порядок урегулирования споров — одна из форм защиты нарушенных прав, которая дает возможность сторонам разрешить разногласие до, во время или вместо обращения в суд. Как отмечают медстраховщики, все обоснованные жалобы в подавляющем большинстве случаев медорганизации предпочитают удовлетворять в досудебном порядке.

«Это удобный механизм решения споров, который позволяет сравнительно быстро урегулировать претензию застрахованного и избежать судебных расходов», — уточняет Антон Устюгов, отметив, что при необходимости в СМО могут помочь составить досудебную претензию.

Но так бывает, конечно, не всегда. Если медики не признают свою вину, пациент может обратиться за защитой своих прав в суд — в рамках гражданского или уголовного судопроизводства. Но и здесь медстраховщики могут прийти ему на помощь — например, в составлении искового заявления или выступлении в суде на стороне застрахованного.

Анастасия РОМАНОВА

В материале упоминаются: Компании, организации: Всероссийский союз страховщиков (ВСС) 12766 Капитал МС (Капитал Медицинское Страхование) 244 Персоны: Устюгов Антон Владимирович

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »