Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Ведомости, 17 октября 2025 г.

Счетная палата выявила завышение числа застрахованных лиц по ОМС в регионах

Это приводило к необоснованному финансированию медорганизаций, считают аудиторы

301 просмотр

Проверка Счетной палаты (СП) выявила случаи завышения рядом территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС) числа застрахованных лиц, а также нецелесообразность создания большого количества их филиалов в регионах. Средства, выделяемые на работу Федерального фонда ОМС (ФОМС) и терфондов, расходуются недостаточно эффективно. К такому выводу пришла СП по итогам аудита ФОМС и двух терфондов — Московской области и Краснодарского края в 2023–2024 гг.

Как следует из отчета СП, отдельные терфонды предоставляли недостоверные сведения о застрахованных лицах, что привело к завышению их количества. Из-за этого некорректно был рассчитан объем субвенций для этих ТФОМС в 2024–2025 гг.

В Счетной палате обратили внимание на то, что в нормативных правовых актах, деи?ствующих в сфере ОМС, отсутствуют положения, которые предусматривают признание недеи?ствительными полисов обязательного медицинского страхования, если мигранты из стран – членов ЕАЭС прекратили свои трудовые договоры.

Например, во время проверки данных об адресе регистрации застрахованных иностранцев аудиторы установили, что по одному адресу в Мытищах могло быть зарегистрировано 504 иностранных гражданина. И это не единичный случай. «Массовая регистрация иностранных граждан по одному адресу несет риск фиктивнои? постановки их на учет и, как следствие, незаконного получения медпомощи за счет средств ОМС», — отмечается в отчете по итогам аудита.

Так, ТФОМС Московскои? области представил в ФОМС недостоверные данные о 99 015 застрахованных. Это привело к необоснованному увеличению размера субвенции ОМС для Московскои? области в 2024–2025 гг. на сумму 2,1 млрд руб., подсчитали аудиторы.

Также военные комиссариаты несвоевременно, по данным СП, предоставляли сведения о призванных на военную службу. «В результате отсутствие информации приводило к продлению действия полисов ОМС указанных граждан и, как следствие, к необоснованному финансированию медорганизаций в регионах», — говорится в результатах аудита СП.

Одной из ключевых проблем, по мнению аудиторов, является отсутствие единого подхода к созданию филиалов терфондов ОМС внутри регионов. В 2024 г. в России работало 139 филиалов в составе 28 ТФОМС. Общие расходы на их содержание за этот год составили 245 млн руб. без учета расходов на оплату труда.

В зависимости от региона число филиалов варьируется от одного (ТФОМС Забайкальского края) до 13 (ТФОМС Республики Дагестан и ТФОМС Иркутской области). Функции 10 филиалов ТФОМС Краснодарского края, по мнению аудиторов, можно выполнять с помощью электронного документооборота и информсистем, то есть без территориальной привязки к месту оказания медпомощи или проживания застрахованных. Таким образом, создание и содержание филиалов ТФОМС Краснодарского края нецелесообразно, а их оптимизация способна дать экономию до 25 млн руб. в год.

Аудиторы СП также выявили случаи формального подхода специалистов-экспертов страховых медицинских организаций к медико-экономической экспертизе. Например, один специалист мог провести от 2000 до 85 000 медико-экономических экспертиз в день. Это ставит под сомнение качество таких экспертиз и обоснованность сформированных экспертных выводов, заключили в Счетной палате.

По итогам проверки аудиторы рекомендовали федеральному ФОМС провести внеплановую проверку достоверности сведений о застрахованных лицах, предоставляемых терфондами ОМС, и при необходимости обеспечить перерасчет субвенций на 2025 г. Также, по мнению аудиторов, Минобороны России нужно проверить, как военные комиссариаты предоставляют в территориальные фонды данные о призванных на военную службу гражданах и сроках их службы.

Каждую из упомянутых в аудите СП проблем можно назвать системной, сказала «Ведомостям» ведущий эксперт «Актион Медицина» (входит в группу «Актион») Наталья Журавлева. В их числе миграционный учет, несвоевременное обновление данных о поступивших на военную службу и выбывших с нее, а также проблемы в программном обеспечении, которое обновляет данные, поступающие из органов ЗАГС.

Нормативно не закреплена обязанность сообщать в терфонды ОМС о том, что иностранец из страны — члена ЕАЭС перестал работать, уехал или его документы, разрешающие пребывание в стране, больше недействительны. То есть ТФОМС должен сам выстроить взаимодействие с другими службами, проанализировать данные о тех, кто снялся с временной регистрации или утратил патент на работу, и на основании этих данных аннулировать их полисы, говорит Журавлева.

Масштаб проблем с данными военкоматов, который несколько снизился в 2023 г., все еще остается серьезным, продолжила она. Если россиянин поступил на военную службу, то наблюдение за состоянием его здоровья и обязанности по профилактике и лечению заболеваний переходят ведомственным учреждениям Минобороны. Одновременно с этим военным запрещено иметь полисы ОМС. Таким образом, если военкомат не передал в соответствующие органы данные о том, что конкретный житель страны, например, заключил контракт, у этого самого жителя остается действующий полис и для него территориальный фонд выделяет средства на медпомощь в рамках программы госгарантий, рассказала она.

Кроме этого, происходит дублирование данных в федеральной системе ГИС ОМС. Например, житель Костромской области переехал в Рязань и получил там новый полис ОМС. Новые данные в систему поступят, а старые при этом никуда не исчезнут — и таким образом у одного человека получится несколько полисов ОМС в разных регионах, и каждый регион сможет получить на него финансирование, привела пример Журавлёва.

Позиция ФОМС

Определение структуры, количества филиалов территориального фонда ОМС относится к полномочиям субъекта, сообщил представитель пресс-службы федерального ФОМС. При этом, как он отметил, при создании филиалов учитываются особенности каждого региона (климатические, географические, демографические и др. характеристики), а не только площадь региона, как у Счетной палаты. В пример он привел сравнение аудиторов Краснодарского края (с филиалами) и Республики Калмыкия (без филиалов) только по размеру примерно одинаковой территории.

В Госдуме рассматривается проект поправок в закон об обязательном медицинском страховании в РФ, продолжил представитель ФОМС. Изменения позволят федеральному фонду «утверждать порядок согласования нормативов расходов на обеспечение выполнения территориальными фондами своих функций, а также порядок определения размера этих нормативов». Если поправки примут, с 1 января 2027 г. появится единый подход к формированию норматива, включая в том числе вопросы определения численности терфондов ОМС, необходимости создания филиалов и т. д.

По словам представителя пресс-службы ФОМС, создан и успешно работает федеральный регистр застрахованных в системе ОМС. Это, как добавил он, позволяет «надлежащим образом обеспечить персонифицированный учет застрахованных граждан». Случаи формального подхода специалистов-экспертов страховых медорганизаций к проведению экспертиз качества и объемов оказания медпомощи в ФОМС назвали «возмутительными, недопустимыми и требующими соответствующего реагирования по итогам контрольных мероприятий Счетной палаты».

Анна КИСЕЛЕВА

В материале упоминаются: Компании, организации: Государственная Дума Российской Федерации (Госдума РФ) 16065 Краснодарский ТФОМС 64 Территориальный фонд ОМС Московской области (ТФОМС МО) 108 ТФОМС граждан Иркутской области 41 ТФОМС Забайкальского края 24 ТФОМС Республики Дагестан 43 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3566

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »