Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Литературная газета, 20 июля 2009 г.

Застрахованные от… здоровья

Почему пневмонию дешевле вылечить в Перми, а инфаркт – в Томске?

1271 просмотр

Куда обращаются в первую очередь автовладельцы, пострадавшие от ДТП? Конечно, в свою страховую компанию. А граждане, пострадавшие от действий медработников? Куда угодно, но только не к страховщикам. По данным социологов Аналитического центра Юрия Левады, только ОДИН ПРОЦЕНТ обратится в страховую медицинскую компанию.

Медицинское страхование остаётся для россиян малоизвестной сферой, с лёгкой руки СМИ – огромным денежным мешком, за контроль над которым идут настоящие сражения. Так что же это такое и стоит ли нам рассчитывать на свои медицинские страховки? Разговор об этом – с генеральным директором Межрегионального союза медицинских страховщиков Дмитрием КУЗНЕЦОВЫМ.

– Дмитрий Юрьевич, как известно, до 1993 года в стране действовала бюджетная модель здравоохранения. После принятия Федерального закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» у здравоохранения появилось ещё два канала финансирования: средства ОМС и отчисления из региональных бюджетов. Однако жалоб на качество услуг стало не меньше, а больше. Куда же уходят деньги, которые отчисляют в фонд работодатели и казна?
– Чтобы ответить на этот вопрос, надо разобраться в запутанной ситуации с нашим медицинским страхованием, а для начала вспомнить кое-что из истории. Система обязательного медицинского страхования работодателями наёмных рабочих, а позднее и членов их семей начала создаваться в Западной Европе ещё на рубеже XIX–XX веков. Это был период острых социальных конфликтов и массовых выступлений наёмных работников в защиту своих прав. Страхование решало трудную задачу перераспределения бремени финансовых расходов на лечение с граждан на общество, для чего вместо прямой оплаты медицинских услуг были введены небольшие страховые отчисления с зарплат, которые аккумулировались у страховых компаний и затем уже направлялись на оплату лечения. Обязав работодателей и граждан заключать договоры страхования, многие европейские государства смогли обеспечить наиболее насущные потребности населения в качественном и доступном медицинском обслуживании. Во второй половине ХХ века система ОМС получила широкое распространение в большинстве европейских стран и в настоящее время включает в свою сферу и государственные клиники и больницы.

В СССР на протяжении свыше семидесяти лет действовала централизованная модель здравоохранения, в основе которой лежал принцип сметного финансирования учреждений отрасли по койко-дням и т.д. Разработчики нового законодательства попытались, используя зарубежный опыт, внедрить доказавшую свою состоятельность систему медицинского страхования и у нас. Но, как обычно, «мы пошли другим путём».

Схема классического медицинского страхования подразумевает наличие программы страхования, субъекта и объекта страховой защиты, а также участников: страхователь – тот, кто платит (предприятие, орган исполнительной власти, работодатель), страховщик – тот, кто аккумулирует средства и возмещает понесённый ущерб (страховая компания), застрахованный (гражданин), медицинское учреждение – сторона, оказывающая услуги.

«Фишка» схемы в том, что страхователь ВЫБИРАЕТ страховую компанию. А та, в свою очередь, выбирает медицинское учреждение, которое будет обслуживать его клиентов на определённых условиях. Государство в этой модели влияет на здравоохранение в основном через законодательное регулирование взаимодействия сторон, выполняя лишь функции арбитра и гарантируя населению медицинское обслуживание в соответствии с социально значимыми стандартами.

Что же получилось у нас? В принятой модели сохранился государственный принцип финансирования и управления сетью медучреждений, внедрён некоммерческий принцип работы страховых (коммерческих!) организаций, сохранена статья 41 Конституции о гарантиях получения «бесплатной» медицинской помощи…

– В общем, скрестили ужа и ежа…
– Совершенно верно. Между работодателем и страховщиком (СМО) внедрили дополнительную структуру – фонд обязательного медицинского страхования. Фонд аккумулирует все источники финансирования – из казны, от работодателей, из региональных бюджетов. Сколько он должен собрать денег, оговорено специальным федеральным законом. Затем эти деньги направляются обратно в регионы на счета территориальных фондов ОМС, оттуда поступают в страховые медицинские компании. Уже они расплачиваются с медицинскими учреждениями за услуги, оказанные населению по полису ОМС. Вот такая громоздкая структура, иначе называемая бюджетно-страховой. В результате этого противоестественного скрещивания объект и субъект страхования – человек и его здоровье – оказались на задворках, а выстроенная модель – практически не управляемой!

Впрочем, контролёров хватает. Страховые медицинские организации регламентируют Министерство финансов, Федеральная служба страхового надзора, Федеральная антимонопольная служба, Федеральная налоговая служба, система федерального и территориальных фондов ОМС. Те же организации плюс Минздрав РФ и региональные минздравы контролируют фонды ОМС. Медицинские учреждения «под колпаком» у региональных и федерального минздравов плюс вышеперечисленные ведомства. При этом самому главному участнику системы – страхователю как заказчику медицинских услуг – дано меньше всего власти в вопросах контроля над качеством лечения.

За примерами далеко ходить не надо. Прошло 15 лет, как в России существует страховая медицина. Однако до сих пор не решена простейшая задача: сделать так, чтобы полис ОМС был обязателен на всей территории страны. До сих пор людям то там, то сям в помощи отказывают, так как они «чужие». И были случаи, когда больные, оставшиеся один на один с бедой, умирали, в том числе и маленькие дети.

Только в последние годы в ряде регионов фонды ОМС стали подписывать соглашения о проведении взаимных расчётов, ведении реестров граждан, не имеющих полисов страхования. Отказы в помощи прекратились. Но, повторяю, на это понадобились 15 лет и накал общественных страстей.

– А вообще есть у нас орган, куда можно обратиться в случае форс-мажорных обстоятельств?
– В том-то и дело, что нет. В какой-то степени это пытались делать Минздравсоцразвития и федеральный фонд ОМС. Сейчас предпринимаются попытки сделать этот негосударственный фонд чем-то вроде подразделения Минздравсоцразвития, что, на мой взгляд, вряд ли повысит его эффективность.

– В многочисленных судебных тяжбах между пациентами и медиками практически никогда не участвуют руководящие лица из фондов ОМС и минздравов субъектов Федерации, где конфликты происходят. Случайно?
– Нет, конечно. Мы никак не можем принять самый главный федеральный акт, регламентирующий порядок работы и обязанности каждого участника ОМС, – закон об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации. А потому гражданам, застрахованным по ОМС, зачастую приходится сражаться один на один с обидчиками или обращаться в общественные организации по защите прав пациентов с просьбой выделить адвокатов.

Неуправляемость, аморфность принятой модели ОМС, помноженная на волюнтаризм в отношении к существующим законам, приводит к плачевным результатам. Существует законодательная норма о внесении субъектами Федерации средств на выполнение территориальных программ, в том числе на ОМС неработающего населения – стариков, детей, инвалидов. Определены размеры вносимой суммы исходя из самых необходимых потребностей (терапевтические услуги, консультации у узких специалистов, анализы крови, УЗИ и т.д.). Однако до недавнего времени немалое число регионов выделяли на эти цели не больше 60 процентов запланированных средств. Да и сегодня разница в финансовом обеспечении территориальных программ весьма ощутима. Например, в Ингушетии на одного застрахованного работающего гражданина в 2007 году выделяли 1099,6 рубля, на ребёнка или инвалида – 383 рубля, а в Чукотском АО соответственно 14 564 и 25 773 рубля. Почувствовали разницу?

К чему это приводит? Страховым организациям нечем заплатить больницам, поликлиникам за оказанные лечебно-консультативные услуги, не заменяется устаревшее или сломанное медицинское оборудование, бывает, что не на что купить даже бинты.

– Дмитрий Юрьевич, сколько же в среднем по России выделяют на бесплатное лечение каждого застрахованного по системе ОМС?
– За прошлый год так называемый подушевой норматив составил немногим более 6000 рублей в год. Сюда входят услуги терапевта, врачей-специалистов, необходимые обследования и анализы, обращение по скорой помощи и лечение в стационаре. Высокотехнологичные операции финансируются по другой статье и, как известно, проводятся по квоте, распределённой по регионам.

На лечение каждого застрахованного пациента в западноевропейских странах выделяют примерно от 200 до 250 евро ежемесячно. У нас за лечение одной и той же болезни в разных регионах счета страховым компаниям предъявляют совершенно разные. Например, лечение пневмонии в Пермском крае обходится в 10 000 рублей, а в Татарстане – в 28 тысяч рублей; инфаркт миокарда в Томской области «стоит» 14 тысяч рублей, а в Белгородской – свыше 51 тысячи. И я бы не спешил привлекать прокурора к расследованию ценообразования на той же Белгородчине. Скорее, он понадобится там, где выставляют низкие цены, так как результат такого дешёвого лечения слишком дорог – человеческие жизни.

– А есть какая-то реальная сумма «подушевого норматива?»
– Может, и есть, только вряд ли вам её назовут. Дело в том, что у нас пока не сформированы так называемые нормативы финансовых затрат, рассчитанные на основе федеральных стандартов медицинской помощи по конкретному заболеванию, обследованию, диагностике и т.д. Хотя некоторые наработки есть. Например, на лечение ишемического инсульта требуется почти 80 тысяч рублей, а тратят 12 675 рублей; на лечение злокачественных образований – 124 317 рублей, а тратят 6986 рублей. Врождённые пневмонии недоношенных детей требуют свыше 200 000 рублей, а мы выделяем в 20 раз меньше и потом удивляемся, почему у нас такая высокая младенческая смертность.

Так что, отвечая на вопрос, куда наши деньги идут, мы должны представлять, о какой сумме идёт речь. За 2007 год финансирование Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи составило 897 миллиардов рублей. Это 2,9% от ВВП. А в 1989 году, между прочим, расходы на здоровье населения СССР составляли 6%, то есть вдвое больше. В странах ЕС, кстати, высшая планка – 10% ВВП.

– Выходит, государство вынуждает нас софинансировать здравоохранение из своих мизерных зарплат?
– Получается, так. Причём сумму выкладываем немалую. Объём теневого рынка медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях, по данным Центра Левады, составляет 350 миллиардов рублей. Самое ужасное в этой ситуации – нежелание государства признать этот факт в виде хотя бы декларации о реальном участии населения в софинансировании отрасли и ввести законодательно прописанную норму о страховании профессиональной ответственности врачей, медперсонала и чиновников за результаты своей работы.

Безнаказанность и бесконтрольность теневого рынка медицинских услуг, по признанию последнего Пироговского съезда врачей, привели к деградации медицинского сообщества. Примеры бескомпромиссного служения клятве Гиппократа тонут на общем грязном фоне мздоимства и непрофессионализма. По данным комплексного исследования Центра Левады, кстати, выполненного по заказу федерального фонда ОМС, 66% россиян не удовлетворены качеством как платных, так и бесплатных медицинских услуг. Куда уж дальше ехать.

И дело не только в недостаточном количестве средств, выделяемых на здоровье граждан. Денег на здравоохранение никогда не будет хватать, это вам подтвердит министр отрасли любой страны, от самой богатой типа США до Сомали. Важно понять другое: обязательное медицинское страхование – это финансовый инструмент для лечения и профилактики заболеваний застрахованных граждан, а не для финансирования здравоохранения и поддержания на плаву неконкурентоспособных медицинских учреждений.

Деньги страхователей идут не страховым компаниям, которые в зависимости от качества лечения оплачивают или не оплачивают услуги медицинских учреждений, а фондам. Мне трудно назвать мотивы, которых придерживалось руководство страны, создавая посредника. Возможно, под прикрытием квазистраховой организации хотели на законных основаниях вытащить из карманов страхователей часть средств на покрытие недофинасирования здравоохранения. Возможно, существовали опасения, что деньги, направляемые напрямую в страховые компании, не дойдут до адресата… Ведь рынок страховых услуг у нас только складывался. В сознании некоторых руководителей страховые компании, похоже, до сих пор ассоциируются с финансовыми пирамидами из тех, что украли деньги у народных инвесторов-застройщиков, а жильё им так и не построили. Сегодня на рынке осталось не больше двух десятков СМО (было 550), они заслужили хорошую деловую репутацию. Тем не менее мы упорно держимся за старое.

Одновременное существование Программы госгарантий и закона «О медицинском страховании» размазывает функции страхователя между государством, работодателем и региональными властями. Совокупность договоров, заключённых между всеми перечисленными участниками, убеждает, что смысл всего этого нагромождения – именно финансирование медицинских учреждений, а не осуществление медицинских услуг. Именно такие условия и понуждают гражданина быть для самого себя и страхователем, и страховщиком, внося дополнительные средства в бездонный карман медучреждений…

Конечно, нужны радикальные перемены. Но, на наш взгляд, страховая модель всё-таки эффективнее нестраховой. Между гражданином и медучреждением должен стоять посредник. Но какой? Информированный, профессионально подготовленный, стоящий на страже финансовых и юридических интересов первого и доступный для него в любое время дня и суток. Это понимают и в правительстве. В последние годы мы неоднократно слышали призывы изменить роль страховщика, обязать его «нести риски». И это правильные слова. Но не более. Потому что нести риски коммерческой организации, осуществляющей некоммерческую деятельность по выполнению государственных обязательств, практически невозможно.

– Так что же надо сделать конкретно в первую очередь?
– Понять, какую систему надо строить: государственного обеспечения или всё же систему обязательного медицинского страхования? Решив это, мы сможем говорить о конкретных механизмах. Если выбираем второй вариант, то выстраиваем систему таким образом, чтобы в ней были заинтересованы все участники. Например, работодатель выполняет требование государства по медицинскому страхованию сотрудников, так как в противном случае его фирма может потерять ценные кадры, а значит, прибыль. Гражданин должен быть заинтересован не только в возможности получить толковую консультацию или пройти необходимые исследования, но и быть здоровым – больные работники нигде не нужны. Страховщик (СМО) должен не только экономить, оплачивая счета медучреждений, но и быть заинтересованным в здоровье своих клиентов! Медучреждение должно быть заинтересовано в повышении квалификации сотрудников, что привлечёт к нему клиентов.

Именно при таком взаимном сочетании интересов возможно развитие профилактической медицины, о которой мы можем пока только мечтать. Такой подход позволит выявить добросовестных страховщиков, медиков и учреждения, где человек укрепляет своё здоровье, а не теряет его.

Беседу вела Галина МЫЛЬНИКОВА.

«ЛГ»-ДОСЬЕ

МСМС – общественная некоммерческая организация, объединяющая страховые медицинские организации (СМО), занимающиеся обязательным и добровольным медицинским страхованием. Объединяет страховые компании, обслуживающие по ОМС 80% населения страны.

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »