Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Московская правда, 16 ноября 2011 г.

Права и обязанности пациента, имеющего полис ОМС

5739 просмотров

В прошлом выпуске газеты "Ваше здоровье" (31.10.11) были опубликованы ответы на письма наших читателей, в которых москвичи спрашивали, что такое полис ОМС единого образца, в какие сроки его необходимо получить, как прикрепиться на медицинское обслуживание в поликлинику...

Эта публикация вызвала многочисленные отклики. Москвичей по-прежнему интересуют их права и обязанности в системе ОМС; возможность защитить свое право на бесплатную и качественную медицинскую помощь; порядок возмещения затраченных средств на лечение или приобретение лекарств; условия получения консультации у специалиста нужного профиля, а также многие наши читатели хотят знать, где и как можно обменять старый полис ОМС на новый.

На эти вопросы отвечают специалисты Московского городского фонда ОМС.

Вопрос. Какие основные права и обязанности устанавливает Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" для застрахованных лиц?

- Права и обязанности застрахованных по ОМС определены статьей 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Законом установлены права на:
- бесплатное оказание застрахованным медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
- выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
- замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года (не позднее 1 ноября) либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке,
установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
- выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;
- выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
- защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
- возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
- возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
- защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования и др.

Застрахованные лица обязаны:
- предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
- подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
- уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
- осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.

Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) этой страховой медицинской организации. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.

Вопрос. Я - москвичка, не так давно лежала в больнице. За некоторые услуги, которые должны были оказываться бесплатно, мне приходилось платить. К тому же медицинская помощь, которую я получила, меня не удовлетворила - после выписки мое состояние практически не улучшилось. Кому теперь жаловаться, я не знаю. Подскажите, куда в подобных случаях может обращаться гражданин за защитой своих прав?

- Права застрахованных по ОМС граждан на получение бесплатной медицинской помощи определены "Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" и Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

В случае, если права застрахованного по ОМС, обратившегося за медицинской помощью в столице, были нарушены, он может обратиться:
- к руководителю или иному должностному лицу медицинского учреждения;
- в управление здравоохранения соответствующего административного округа г. Москвы;
- в Департамент здравоохранения города Москвы (лучше обратиться письменно, либо через интернет-сайт www.mosgorzdrav.ru);
- в страховую медицинскую организацию, выдавшую застрахованному полис ОМС и, таким образом, взявшую на себя ответственность по защите его прав. Для этих целей в каждой страховой компании работает отдел по защите прав застрахованных, куда можно обращаться с вопросами и жалобами;
- в Московский городской фонд ОМС (письменно либо через интернет-сайт www.mgfoms.ru);
- в Городскую арбитражную экспертную комиссию (ГАЭК) (в случае, если претензии пациента уже рассматривались страховой медицинской организацией и не были удовлетворены. Заявления для передачи в ГАЭК принимаются Управлением организации ОМС Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, тел. (495)952-93-21);
- в суд.

Вопрос. Я - москвич, пенсионер, имею полис ОМС. Может ли страховая компания возместить мне личные денежные средства, затраченные на приобретение дорогостоящих лекарственных препаратов, которые мне рекомендовал врач при амбулаторном лечении?

- Лекарственное обеспечение при оказании амбулаторно-поликлинической помощи не входит в программу обязательного медицинского страхования и из средств ОМС не финансируется.
Необходимо отметить, что законодательством Российской Федерации для льготных категорий граждан (инвалидов, инвалидов войн и т. д.) предусмотрено бесплатное обеспечение лекарственными средствами при оказании амбулаторно-поликлинической помощи по рецептам врачей согласно утвержденному Перечню лекарственных средств. Информируем также, что в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" средства ОМС предназначены для финансирования медицинской помощи, оказанной по программе обязательного медицинского страхования. Какие-либо выплаты гражданам из средств ОМС не предусмотрены, поэтому компенсировать ваши затраты на лекарства не представляется возможным.

Вопрос. Что делать, если в поликлинике, к которой прикреплен застрахованный по ОМС, нет специалиста нужного профиля?

- В этом случае лечащий врач, назначивший застрахованному по медицинским показаниям консультацию специалиста, обязан выдать направление в другое медицинское учреждение, работающее в системе ОМС, где застрахованному в плановом порядке будет бесплатно предоставлена необходимая консультация. При затруднениях в организации консультации рекомендуем обращаться к заведующему отделением, главному врачу поликлиники или его заместителю, в управление здравоохранения административного округа г. Москвы (его телефоны и адрес должны быть размещены на информационном стенде в вестибюле поликлиники), а также в застраховавшую пациента по ОМС страховую медицинскую организацию.

Вопрос. Читала в газете о том, что в связи с новым законом об обязательном медицинском страховании будут обмениваться полисы ОМС. Когда это произойдет? И как быстро необходимо поменять старый полис на новый?

- Уважаемые москвичи! Напоминаем, что до 1 января 2014 г. сохраняют силу ранее выданные полисы ОМС, действовавшие по состоянию на май 2011 года, и обращаемся к населению с просьбой не торопиться их менять на полисы нового образца.

В системе обязательного медицинского страхования Российской Федерации с мая 2011 года вводится новая форма полиса ОМС единого образца. Обеспечение граждан РФ полисами ОМС единого образца будет осуществляться постепенно и планомерно - до 1 января 2014 года. Изготовление полисов ОМС единого образца организуется Федеральным фондом ОМС.

Полисы ОМС, выданные до мая 2011 года, в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" действительны до их замены на полисы единого образца; отметка о продлении срока действия ранее выданного полиса не требуется.

Поэтому не нужно спешить заменить имеющийся у вас действующий полис. Полисы ОМС единого образца с мая 2011 года выдаются в первую очередь следующим гражданам:
- новорожденным;
- ранее не застрахованным по ОМС;
- утратившим полис ОМС;
- изменившим фамилию, имя, отчество либо имеющим полис с ошибочными сведениями;
- изменившим место жительства, при отсутствии по новому месту жительства страховой медицинской организации (СМО), в которой ранее был застрахован гражданин.

С мая 2011 года в день получения заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации СМО выдает застрахованному лицу временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание медицинской помощи по программе ОМС.

В материале упоминаются: Компании, организации: Московский городской фонд ОМС (МГФОМС) 305

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »