Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Медицинская газета, 23 ноября 2011 г.

Проверки не ради проверок

По такому принципу проходит контрольно-ревизионная деятельность в системе ОМС на территории Саратовской области

3274 просмотра

Основная проблема контрольно-ревизионной деятельности в системе ОМС до принятия нового Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ» была связана не с вопросами проведения проверок, а с механизмом восстановления средств ОМС, использованных медицинскими учреждениями не по целевому назначению.

Действовавшее до 1 января 2011 г. законодательство не устанавливало ответственности медицинских организаций за допущенное нецелевое использование средств ОМС, оставляя данный вопрос «на откуп» системе договорных отношений. При этом территориальные фонды ОМС не рассматривались в качестве субъектов медицинского страхования. Они не могли выступать стороной договора предоставления медицинских услуг, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением.

Такой правовой вакуум приводил к тому, что арбитражные суды выносили решения, отказывающие в исках территориальных фондов к медицинским организациям по восстановлению средств.

Как обстояло дело на местах, какие были проблемы контрольно-ревизионной деятельности в системе обязательного медицинского страхования? Об этом беседа специального корреспондента «МГ» Галины Папыриной с директором ТФОМС Саратовской области Василием Милосердовым. Разговор начал Василий Петрович:

- Попытки решить этот вопрос в Арбитражном суде предпринимал и ТФОМС Саратовской области, однако по его отрицательным решениям в 2009 г. было списано 15,9 млн руб. средств, подлежавших восстановлению.

Таким образом, в условиях отсутствия ответственности медицинских организаций остаток не восстановленных сумм рос из года в год. В Саратовской области к концу 2009 г. он составил 29,8 млн руб. (прирост по сравнению с показателем 2007 г. - 30%). По данным Федерального фонда ОМС, остаток не восстановленных средств в целом по РФ на конец 2009 г. был 1,8 млрд руб.!

Решая данную проблему на региональном уровне, ТФОМС области в конце 2009 г. добился того, что в договоры между страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями были включены ключевые позиции. Суть их такова:

- контроль за использованием средств ОМС медицинской организацией осуществляет ТФОМС области;

- предписание ТФОМС о восстановлении средств, использованных не по назначению, является обязательным для медицинской организации;

- в случае невосстановления средств в 30-дневный срок страховая медицинская организация удерживает суммы нецелевого использования по графику, согласованному с ТФОМС области, при оплате счетов медицинской организации.
Механизм удержания позволил в 2010 г. вернуть 12,6 млн руб. средств ОМС и значительно сократить остаток сумм, подлежащих восстановлению. 7,4 млн руб. перешли по графикам удержания на 2012 г. При этом коэффициент восстановления вырос в 2 раза с 0,28 в 2009 г. до 0,56 в 2010 г. и стал на 43,6% больше среднего показателя по РФ (0,39).

- Что изменилось с введением нового Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ»?

- Можно сказать, что расставлены точки над «i» в вопросах контрольно-ревизионной деятельности фондов. С одной стороны, определены правовые аспекты контрольно-ревизионной деятельности ТФОМС:

- ТФОМС являются участниками ОМС (ст. 9 закона № 326-ФЗ);

- одно из их полномочий как страховщика - контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе путем проведения проверок и ревизий (ст. 34 закона № 326-ФЗ).

С другой стороны, статьей 20 закона № 326-ФЗ установлена обязанность медицинской организации использовать средства ОМС в соответствии с программами ОМС, а статьей 39 - довольно жесткая ответственность медицинской организации за использование средств не по целевому назначению: «Медицинская организация уплачивает штраф в размере суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления им соответствующего требования».

В медицинских учреждениях Саратовской области за первое полугодие 2011 г. выявлено нецелевое использование средств ОМС на общую сумму 2 млн руб., что на 58,3% меньше показателя за соответствующий период 2010 г. (было 4,8 млн руб.). За первое полугодие 2011 г. медицинскими учреждениями области возвращено 5,1 млн руб. Таким образом, объем восстановленных средств превысил объем выявленного нецелевого использования в 2,5 раза!

В результате остаток не восстановленных средств по состоянию на 1 июля 2011 г. составил 5,7 млн руб., что на 49,1% меньше, чем на начало года, и носит текущий характер: либо соответствующие суммы будут удержаны в следующем периоде, либо не подошел срок исполнения предписания ТФОМС.

Один из методов анализа результатов контрольно-ревизионной работы является группировка нецелевых расходов медицинских организаций по их направлениям. Структура их сложилась следующим образом:

1) расходы на виды медицинской помощи, не включенные в территориальную программу ОМС, - 0,8 млн руб., или 39,4% (в основном характеризуются финансированием подразделений при отсутствии лицензии на соответствующие работы);

2) расходы на содержание структурных подразделений, финансируемых из иных источников, - 0,5 млн руб., или 24,5%;

3) расходы, не включенные в состав тарифов по ОМС, - 0,4 млн руб., или 22,4% (приобретение медицинской техники и оплата услуг по содержанию имущества);

4) расходование средств сверх установленных норм - 0,3 млн руб., или 13,7% (расходы на выплаты сотрудникам сверх установленных размеров).

- Какая же складывается картина после анализа данных контрольно-ревизионной работы?

- Основную долю в общей сумме нецелевого использования составили расходы, подлежавшие финансированию из соответствующих бюджетов (расходы, не включенные в состав тарифа по ОМС, и расходы на содержание структурных подразделений, финансируемых из иных источников). Второй по объему выявленных сумм является категория нецелевых расходов, возникших из-за недофинансирования из бюджетов мероприятий, предшествующих оказанию медицинской помощи (подготовка необходимых условий и проведение лицензирования медицинской деятельности).

Таким образом, наибольшая доля сумм нецелевого использования средств ОМС возникла по причине недостаточного финансирования учреждений здравоохранения из соответствующих бюджетов.

Следует отметить, что не всегда абсолютные величины дают объективную характеристику анализируемым процессам. Поэтому с 2009 г. в ТФОМС введен и применяется показатель приведенных нецелевых расходов на 1000 руб. полученных медицинской организацией средств.

- В медицинских организациях области прослеживается устойчивая тенденция снижения нецелевых расходов по отношению к полученному объему средств ОМС. Чем это объясняется?

- Прежде всего улучшением финансирования здравоохранения как по программе ОМС, так и за счет других источников. А также усилением финансовой дисциплины в медицинских организациях и в какой-то степени профилактикой нарушений. При этом наиболее проблемными в вопросах использования средств ОМС остаются медицинские организации муниципальных районов области (в основном это - центральные районные больницы). Поэтому информация о проведенных проверках продолжает доводиться до глав администраций муниципальных образований и до Контрольно-аналитического комитета правительства области.

- А есть какая-то отличительная особенность проверок медицинских организаций, проводимых ТФОМС?

- Да, в 2011 г. это контроль за использованием средств, выделенных Федеральным фондом ОМС в соответствии со статьей 50 закона № 326-ФЗ на финансовое обеспечение региональной программы модернизации здравоохранения. На сегодняшний день в 11 медицинских организациях проведены проверки использования средств на мероприятия по внедрению стандартов и повышению доступности амбулаторной медицинской помощи. В 10 из них установлены нарушения действующего законодательства.

Нецелевое использование средств по модернизации выявлено в 2 организациях на общую сумму 33,1 тыс. руб., в том числе по внедрению стандартов медицинской помощи в сумме 8,9 тыс. руб. и по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи в сумме 24,2 тыс. руб. Данное финансовое нарушение характеризуется использованием средств на стимулирующие выплаты специалистам при отсутствии у организации лицензии на соответствующие работы. Также установлено неэффективное использование средств по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи в 9 медицинских организациях на общую сумму 1 млн руб. В основном неэффективное использование обусловлено несоблюдением норматива расходования средств (не менее 70%) на стимулирующие выплаты, при увеличении остатка неиспользованных средств. Норматив установлен Правилами финансового обеспечения в 2011 -2012 гг. региональных программ модернизации здравоохранения, утвержденными постановлением Правительства РФ № 85 от 15.02.2011. Данная категория финансовых нарушений, как правило, связана с тем, что не соблюдается срок осуществления выплат, установленный коллективным договором.

Остается надеяться, что данная ситуация сложилась на первоначальном этапе реализации региональной программы модернизации по причине длительной разработки организациями положений по распределению стимулирующих выплат. Есть все основания полагать, что по итогам 2011 г. расходование средств, полученных на мероприятия по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, будет отрегулировано.

- В соответствии с Концепцией развития здравоохранения РФ до 2020 г. планируется сконцентрировать средства на финансирование здравоохранения преимущественно в одном канале - системе ОМС. Что это означает?

- Расширится состав расходов, включенных в тариф по ОМС, и включение в территориальную программу ОМС оказания медицинской помощи при отдельных заболеваниях и состояниях здоровья, которые до этого не входили в программу ОМС, а также финансовое обеспечение за счет средств ОМС скорой и высокотехнологичной медицинской помощи. А такие категории нецелевых расходов, как «расходы на виды медицинской помощи, не включенные в территориальную программу ОМС», «расходы на содержание структурных подразделений, финансируемых из иных источников», «расходы, не включенные в состав тарифов по ОМС», будут поэтапно снижаться в суммовом выражении, а возможно, и исчезнут совсем.

В связи с этим основная перспектива контрольно-ревизионной деятельности ТФОМС будет заключаться в смещении акцента от выявления фактов нецелевого использования к оценке эффективности и рациональности использования средств ОМС.

За первое полугодие 2011 г. ТФОМС области установил нерациональное использование средств ОМС в медицинских организациях на сумму 3,3 млн руб., в том числе:

- на оплату труда медицинских работников в период отсутствия у них сертификата специалиста - 1,2 млн руб.;

- отвлечение средств в длительную дебиторскую задолженность и непринятие мер по ее восстановлению - 1 млн руб.;

- на стимулирующие выплаты сотрудникам при отсутствии финансово-экономического анализа ситуации - 0,7 млн руб.;

- неиспользование оборудования и программных продуктов, приобретенных за счет резерва финансирования предупредительных мероприятий - 0,3 млн руб.;

- приобретение лекарственных препаратов, включенных в Перечень ЖНВЛП, по ценам выше зарегистрированных предельных цен с учетом региональной надбавки - 0,1 млн руб.

- Какие задачи решаются сегодня в ходе реформирования системы обязательного медицинского страхования?

- Речь идет об обеспечении сбалансированности доходов и расходов. Однако система ОМС будет бездефицитно функционировать только в том случае, если использование данных средств будет рациональным и целевым. Ключевым фактором, позволяющим обеспечить использование средств ОМС, является установление реальной взаимосвязи между объемами медицинской помощи и финансовыми показателями. В условиях перехода на одноканальное финансирование преимущественно через систему ОМС, необходимости введения механизмов «ресурсосбережения» руководители учреждений здравоохранения должны изменить позицию иждивенческого безразличия на позицию эффективного менеджмента. А возможно это только при непосредственном участии руководителей муниципальных образований и постоянном контроле со стороны органов местного самоуправления.

Саратов

В материале упоминаются: Компании, организации: ТФОМС Саратовской области 106 Персоны: Милосердов Василий Петрович

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »