Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Амурская правда, Благовещенск, 6 сентября 2012 г.

«Дальмедстрах» поднимает планку

За полгода «Дальмедстрах» помог 55 амурчанам вернуть 97 тысяч рублей за платное лечение

945 просмотров

Уже второй год в России действуют новые правила страховой медицины, закрепленные с января 2011-го законом об ОМС. Его ключевая идея — сделать медицинскую помощь одинаково доступной и качественной для всех пациентов, вне зависимости от региона, где они живут. При этом государство усилило гарантии прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи. Как выполняются эти гарантии в нашем регионе, на что жалуются пациенты и как страховая компания отстаивает интересы застрахованных амурчан? Эти и другие вопросы мы задали на встрече в АП руководителю ОАО «МСК «Дальмедстрах» Елене Дьячковой.

Пациентов вынуждают платить

— Елена Леонидовна, часто ли к вам приходят жители области с жалобами на медиков? Больше или меньше стало таких обращений по сравнению с прошлыми годами?

— Меньше, и значительно. В первые годы, когда начиналась система ОМС, наши специалисты утопали в бумагах — в страховую компанию поступали десятки сотен жалоб и обращений. С начала этого года по поводу нарушения прав и законных интересов к нам обратилось чуть более 100 амурчан, 81 жалоба признана обоснованной. Но люди приходят к нам не только с жалобами, а в большей части за консультацией. Хотят уточнить: правильно ли оформлен полис, правильно или неправильно поступает лечащий врач, обязан ли человек за что-то платить или ему должны оказать помощь бесплатно…

— На что чаще всего жалуются амурчане?

— На взимание денежных средств за оказание медицинских услуг — компьютерную томографию, электрокардиограмму, ультразвуковые и другие исследования, консультации узких специалистов. Это касается в первую очередь амбулаторно-поликлинической сети. Допустим, в поликлинике нет нужного специалиста, и пациент вынужден обращаться в платный центр. Или ему говорят: очередь на бесплатное исследование такая, что придется ждать месяц-два и даже больше. Человек стоит перед дилеммой: или заплатить за услугу и пройти ее быстрее в этой же поликлинике или пойти в платный центр.

— И чем вы можете помочь людям в таком случае?

— Буквально вчера позвонила женщина из Серышевского района: «Помогите срочно пройти обследование!» Мы сразу же связываемся с медицинской организацией, проверяем, обоснованно ли записали пациента в очередь на два месяца вперед. Если обследование проводится в плановом порядке, можно подождать. Если, к примеру, УЗИ, КТ или биопсию необходимо сделать срочно, чтобы врач мог установить диагноз и назначить правильное лечение, медицинская организация обязана организовать пациенту внеочередное обследование. И мы в этом содействуем.

Но помощи в процессе лечения люди просят очень редко. Как правило, к нам обращаются уже за возмещением средств, после того как человек прошел исследование в платном центре и деньги свои потратил. Работу по возмещению ущерба «Дальмедстрах» ведет с 1999 года. Для возмещения затрат необходимо обратиться в страховую компанию с заявлением, приложить чеки или иные документы, подтверждающие оплату услуг. После получения заявления проводится медицинская экспертиза, и, если медицинская организация виновна, мы выставляем претензию с требованием вернуть пациенту необоснованно затраченную сумму.

— Через какой срок человек реально может вернуть свои деньги?

— Наша страховая компания рассматривает заявление в течение месяца. А вот с переводом денег на счет пациента медицинскими организациями задержки бывают. Но мы работаем с такими медицинскими организациями. На досудебном этапе мы помогли 55 обратившимся к нам застрахованным лицам вернуть 97 тысяч рублей, потраченных на платное лечение. К виновным медицинским организациям применяем финансовые санкции. Если в прошлом году за полугодие они составили более 12 тысяч рублей, то в этом году — свыше 24 тысяч.

О качестве медицинской помощи

— Не могу забыть лицо женщины, которая пришла к нам в редакцию и рассказала, что по вине врачей она потеряла единственную дочь. Девушке изначально неправильно поставили диагноз и лечили не от того, от чего надо было. Вы осуществляете вневедомственный контроль качества медицинской помощи, предоставляемой населению 77 медицинскими организациями по всей области. Как у нас соблюдаются медицинские стандарты?

— За первое полугодие мы провели порядка 8 тысяч экспертиз качества оказания медицинской помощи населению области и выявили 5378 нарушений — в два раза больше по сравнению с таким же периодом 2011 года. Рост преимущественно обусловлен нарушениями в поликлиниках, где не всегда выполняют лечебно-диагностические стандарты, отсутствует динамическое наблюдение пациентов, необоснованное удлинение или укорочение сроков лечения, необоснованное назначение лекарственных препаратов, в частности одновременное назначение большого количества лекарств. В 74 случаях некачественно оказанная медицинская помощь привела к ухудшению состояния больных. Причины разные. У кого-то возникло осложнение заболевания потому, что врач не назначил пациенту или ему с опозданием по вине медицинской организации провели необходимые диагностические исследования, оперативные вмешательства. Кого-то несвоевременно перевели в медицинскую организацию более высокого уровня, где пациенту могли оказать более квалифицированную помощь.

— Если пострадавший пациент решил подать на медицинскую организацию в суд для возмещения материального и морального ущерба, вы помогаете отстаивать его права?

— Если такая необходимость возникает, наши специалисты участвуют в процессах. Раньше таких случаев было много, сегодня — единицы. За помощью в судебных делах в этом году к нам обратилось всего три человека. Мы никому не отказали.

Экспертам можно доверять

— Вердикт о том, правильное ли было лечение, выносят независимые эксперты. Сколько экспертов сейчас сотрудничает с «Дальмедстрахом» и каков их профессиональный уровень?

— В штате нашей компании 20 экспертов, которые проводят медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Кроме этого, для проведения экспертиз в этом году мы привлекали 20 внештатных экспертов. Все они включены в территориальный регистр экспертов качества медицинской помощи, в который всего входит около 200 высококлассных специалистов по разным медицинским специальностям.

Чтобы врач мог проводить экспертизу качества медицинской помощи, он должен иметь стаж работы не менее 10 лет, высшую категорию либо ученую степень кандидата (доктора) медицинских наук и обязательно проучиться по вопросам проведения экспертизы качества в системе обязательного медицинского страхования. Только профессионалов, отвечающих всем этим требованиям, включают в территориальный регистр, который в свою очередь входит в состав единого федерального регистра.

— У вас были ситуации, когда надо провести экспертизу, а эксперта качества по какому-то конкретному направлению в области нет?

— Были. У нас сегодня сложилась такая ситуация с урологом. В таком случае страховая компания имеет право привлечь необходимого эксперта из федерального регистра.

— Есть поговорка: ворон ворону глаз не выклюет. Можно ли быть уверенным, что амурские эксперты объективно оценят действия коллег, допустивших врачебные или сестринские ошибки в лечении пациентов?

— Одно из условий независимой экспертизы качества лечения — врач не должен работать в той же клинике, где он проводит экспертизу. За все годы работы «Дальмедстраха» не было ни одного нарекания или несогласия с заключениями наших экспертов.

Внедрили очную экспертизу качества медицинской помощи

— Елена Леонидовна, понятно, что за годы деятельности на страховом рынке в компании «Дальмедстрах» все отлажено. И все же какие-то новые подходы в работе ищете, чтобы случаев, когда ошибки медиков приводили к летальному исходу или ухудшению состояния пациентов, было меньше?

— Несколько лет назад мы внедрили очную экспертизу качества. Наши эксперты при выходе в медицинские организации проводят экспертизы непосредственно во время лечения больных в стационарах. Даже когда к нам не поступает никаких жалоб. В ходе экспертизы эксперт может разрешить, в случае необходимости, возникшие разногласия между пациентом и врачом и предотвратить жалобу. Этот путь, на наш взгляд, более правильный. Очная экспертиза качества дает более эффективный результат, и мы стараемся это направление работы страховой компании расширять.

Ирина ВОРОШИЛОВА

В материале упоминаются: Компании, организации: Дальмедстрах 36 Персоны: Дьячкова Елена Леонидовна

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »