Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Медицинская газета, 21 февраля 1996 г.

Обязательное медицинское страхование: модель татарстана

1477 просмотров

ОМС как элемент социальной политики

Сегодня, по истечении четырех лет действия Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и двух лет — нашего, республиканского, формирование обязательного медицинского страхования как стройной системы, объединенной общей идеологией и общими подходами, нельзя считать завершенным. В средствах массовой информации не утихают дискуссии о формах реализации закона и даже о судьбе медицинского страхования — быть ему или не быть.

Мы предлагаем вниманию читателей «Медицинской газеты» модель обязательного медицинского страхования в том виде, в каком она реально действует сегодня в Республике Татарстан.

Принятию Закона «О медицинском страховании граждан Республики Татарстан» и началу формирования системы обязательного медицинского страхования в республике предшествовали анализ страховых систем зарубежных стран, а также опыт России в реформировании здравоохранения. Мы стремились применить к нашим условиям положительные примеры и избежать ошибочных, на наш взгляд, подходов. Поэтому модель ОМС Татарстана имеет ряд характерных особенностей.

Вывод, к которому мы пришли, — успеха в реформировании здравоохранения невозможно достичь, если переход к обязательному медицинскому страхованию граждан рассматривается автономно от общего контекста социальной политики и социальных преобразований. В Республике Татарстан существует единая программа адресной социальной защиты и обязательное медицинское страхование является ее частью.

Основной особенностью модели Татарстана является предусмотренная законом ответственность местных администраций за реализацию обязательного медицинского страхования жителей районов республики, что обеспечивает гарантию государственной защиты прав граждан на доступность качественной медицинской помощи. Территориальные больничные кассы учреждены администрациями городов и районов и служат инструментом проведения социальной политики.

Государственное регулирование деятельности системы ОМС осуществляется Республиканской межведомственной комиссией по обеспечению социальной защиты населения Республики Татарстан. Это позволяет обеспечить управляемость системы, контроль за расходованием страховых средств, а значит, прогнозирование дальнейшего развития.

Модель обязательного медицинского страхования, реализуемая в Татарстане, обеспечивает право граждан на качественную помощь, которая оплачивается территориальными больничными кассами и гарантируется государством (а в его лице — местной администрацией).

Конечно, мы не считаем нашу модель завершенной, но, как нам представляется, в модели Татарстана уже заложены перспективы развития системы ОМС и по ним можно работать.

Нам предстоит провести ряд мероприятий по закреплению права использования собранных средств ОМС по месту их сбора. Кроме того, необходимо разграничить функции страховщика и фонда.

По нашему мнению, структура ОМС Татарстана позволяет получить устойчиво работающую систему за счет реализации принципа самоорганизации. Согласно ему основные свойства более низкого уровня должны совпадать с подобными свойствами элементов более высокого уровня. Это является основой определенной автономности элементов, позволяя системе быть самоорганизующейся.

Организационная структура

Законом «О медицинском страховании граждан Республики Татарстан» предусмотрено создание государственной системы больничных касс. В развитие государственных гарантий в области охраны здоровья принят Указ президента Республики Татарстан «О некоторых мерах по обеспечению эффективного использования государственных финансовых ресурсов», которым средства системы обязательного медицинского страхования объявлены государственными финансовыми ресурсами.

Практически эти два момента — принцип государственной собственности и система больничных касс, созданных администрацией районов и городов, — являются отличительными чертами организации обязательного медицинского страхования граждан в Республике Татарстан.

Основой структуры стал территориальный принцип — права самостоятельной медицинской страховой организации получила каждая из 44 больничных касс. Этот принцип четко определяет страхователей, страховщиков, медицинские учреждения, работающие в территориальной системе обязательного медицинского страхования, и застрахованное население. В соответствии с законом территориальная больничная касса создается распоряжением главы администрации района. Руководство ее деятельностью осуществляет правление, в состав которого входят представители всех субъектов медицинского страхования. Председателями правлений 16 территориальных больничных касс (в том числе казанской) являются главы администраций или их заместители. Все территориальные больничные кассы заключили между собой генеральное соглашение о взаимной ответственности.

Организационно-методическое руководство системой обязательного медицинского страхования Республики Татарстан осуществляет Республиканская больничная касса, которая является финансово-кредитным учреждением. Выполняя функции координирующего центра, Республиканская больничная касса определяет пути развития обязательного медицинского страхования в Республике и реализует государственную финансовую политику в этой области. Реализация данной политики осуществляется на основе законодательства и определяется условиями договоров между Республиканской и территориальными больничными кассами.

Для решения оперативных вопросов функционирования системы территориальных больничных касс при Республиканской больничной кассе создан и эффективно работает совет директоров. Кроме того, проблемы финансирования дотационных районов обсуждаются на совещаниях директоров больничных касс этих территорий. Решения этих совещаний реализуются Республиканской больничной кассой.

Отношения между Республиканской больничной кассой и Федеральным фондом ОМС РФ регулируются Соглашением о сотрудничестве, заключенным в развитие Договора Российской Федерации и Республики Татарстан «О разграничении предметов ведения и взаимном делегировании полномочий между органами государственной власти Российской Федерации и органами государственной власти Республики Татарстан» от 15.02.94 г. Республиканская больничная касса в лице исполнительного директора представляет Татарстан в Совете директоров Федерального фонда обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

Принципы финансово-экономической деятельности

В положениях о Республиканской больничной кассе и территориальной больничной кассе заложен принцип единообразия экономических механизмов деятельности структур ОМС в районах республики. Разработан единый порядок расчета и уплаты страховых взносов на ОМС. Согласно этому порядку определен единый механизм уплаты страховых взносов в территориальные больничные кассы от плательщиков, зарегистрированных в данной больничной кассе. Тариф страховых взносов устанавливается Государственным Советом Республики Татарстан по представлению Кабинета министров. В 1995 году тариф страховых взносов за работающее население соответствовал федеральному уровню.

С целью рационального и целевого расходования собранных средств были разработаны и утверждены Кабинетом министров Правила обязательного медицинского страхования граждан Республики Татарстан, которыми определен порядок использования финансовых средств в больничных кассах, в том числе оплаты медицинских услуг.

Для обеспечения единой политики ценообразования Республиканской больничной кассой совместно с Министерством здравоохранения Республики Татарстан разработаны методические рекомендации по расчету тарифов на медицинские услуги для лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе ОМС. Создана двухсторонняя комиссия по утверждению тарифов на медицинские услуги и их индексации.

Значительное различие материально-технического оснащения и квалификационного уровня медицинских работников определило необходимость использования индивидуальных тарифов для каждого лечебного учреждения. В республике предусмотрена оплата за законченный случай лечения по каждой нозологии, вошедшей в базовую программу.

Таким образом, тарифы на медицинские услуги служат основой разработки базовой программы обязательного медицинского страхования. При ее формировании учитываются индексы-дефляторы, расчет которых производится на основании аналитической информации.

Базовая программа формируется после утверждения баланса доходов и расходов средств обязательного медицинского страхования Республиканской межведомственной комиссией по обеспечению социальной защиты населения Республики Татарстан. Доходная часть в основном определяется исходя из прогнозируемого Госкомэкономики годового фонда оплаты труда.

Расходная часть формируется как на территориальном, так и на республиканском уровне. Расходы территориальных больничных касс планируются в следующих направлениях:
- оплата медицинских услуг,
- формирование резервного фонда,
- затраты на содержание больничной кассы (не более 5 проц. от сбора),
- отчисления в Республиканскую больничную кассу в соответствии с порядком, установленным Кабинетом министров Республики Татарстан.

Из средств, полученных с территорий, Республиканская больничная касса формирует резервный, перестраховочный фонды и Фонд целевых программ, из которого финансируются целевые комплексные программы, обеспечивающие реализацию общереспубликанских мероприятий в системе ОМС. В 1996 году запланировано выполнение программ «Экспертиза», «Полис», «Кадры» и «Компьютеризация».

Также из поступлений от территориальных больничных касс производятся отчисления в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации согласно Договору о финансовом сотрудничестве.

Расходование средств ОМС определено Положением о фондах, утвержденным правлением Республиканской больничной кассы.

Средства резервного фонда расходуются на:
- оплату лечения граждан Республики Татарстан за ее пределами,
- возмещение расходов территориальных больничных касс на оплату лечения иногородних граждан.

Для обеспечения равных условий оказания медицинской помощи населению Республиканской больничной кассой формируется перестраховочный фонд.
Средства перестраховочного фонда направляются на финансирование территориальных больничных касс, испытывающих дефицит средств на оплату медицинских услуг.

При расчете объема финансовой помощи территориям учитываются показатели деятельности территориальной больничной кассы. В соответствии с «Временной методикой расчета суммы финансовой помощи территориальным больничным кассам для выравнивания условий оказания медицинской помощи жителям Республики Татарстан», в основу расчета положено сравнение месячной потребности на финансирование медицинских услуг по базовой программе на одного жителя и среднемесячной суммы собранных средств. Финансовая помощь оказывается в соответствии с заявкой, поданной территориальной больничной кассой.

Формула расчета суммы финансовой помощи районам республики содержит также коэффициент, отражающий процент сбора средств. Применение коэффициента дает возможность выделения финансовой помощи в зависимости от процента сбора средств.

Условия оказания финансовой помощи районам заставляют органы местной администрации принимать меры по обеспечению более полного сбора страховых взносов и равномерному поступлению ежемесячный платежей.

Из 44 районов дотации получает 31. Ежемесячно направляется на оказание финансовой помощи более 90 проц. средств перестраховочного фонда. В сельскохозяйственных районах средства ОМС составляют от 40 до 80 проц. всех поступлений в лечебные учреждения.

В настоящее время Республиканской больничной кассой разработана методика оказания финансовой поддержки районов по обеспечению страхования неработающего населения.

Инструментом регулирования финансово-экономической деятельности системы ОМС является экономический анализ, проводимый по 14 параметрам на основании методики анализа финансовой деятельности системы, разработанной Республиканской больничной кассой.

Основными разделами анализа являются:
- анализ структуры поступления средств,
- анализ расходования денежных средств, в т.ч. на содержание больничной кассы,
- анализ использования средств ОМС в лечебно-профилактических учреждениях.

Результаты комплексного анализа системы ОМС, проводимой Республиканской больничной кассой, дают возможность текущего и перспективного экономического и нормативного регулирования.

Контроль за расходованием средств ОМС и выполнением требований нормативных актов осуществляет контрольно-ревизионный отдел Республиканской больничной кассы. Материалы проверок и результаты анализа являются основой оценки деятельности территориальных больничных касс.

Программа ОМС и контроль за ее реализацией

В соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования население Татарстана застраховано на случай возникновения заболеваний хирургического профиля. Кроме того, в районах республики реализуются территориальные программы.

Контроль за объемом, сроками и качеством оказания медицинской помощи застрахованному населению осуществляют территориальные больничные кассы.

Разработана нормативно-методическая база экспертизы, приняты положение о медицинской экспертизе в системе обязательного медицинского страхования, положение о медицинской экспертизе больничной кассы.

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в несколько этапов.

Первый этап заключается в медико-экономическом анализе счетов-реестров. Затем проводится анализ первичной медицинской документации с целью выявления завышения стоимости лечения, а также дефектов оформления. Заключительный этап экспертизы — экспертизу качества медицинской помощи — осуществляют врачи, являющиеся специалистами в определенной области медицины, которым передается первичная медицинская документация при выявлении дефектов в проведении лечебно-диагностических мероприятий. Как правило, это врачи, работающие в практическом здравоохранении и имеющие высшую или первую квалификационную категорию. Медико-экономический анализ счетов-реестров проводится во всех территориальных больничных кассах республики, экспертиза качества оказания медицинской помощи в полном объеме — в 37 из 44 районов силами штатных сотрудников больничных касс и внештатных врачей-экспертов.

Для решения проблем организации медэкспертизы в сельскохозяйственных районах предусмотрено создание межрайонных отделов медицинской экспертизы при территориальных больничных кассах, расположенных в крупных населенных пунктах. Как правило, эти больничные кассы имеют неплохую материально-техническую оснащенность. В регион обслуживания межрайонного отдела медицинской экспертизы входят от четырех до семи районов.

С целью установления необходимого гарантированного уровня экспертной деятельности структур обязательного медицинского страхования в Республиканской больничной кассе на 1996 год запланировано выполнение целевой комплексной программы «Экспертиза».

Объем финансирования экспертной деятельности в рамках программы рассчитан из планируемого объема оказания медицинской помощи по базовой программе, определенного уровня охвата экспертизой и привлечения необходимого количества врачей-экспертов.

За девять месяцев 1995 года проверено 22 164 законченных случаев лечения больных в хирургических отделениях республики. Из них признано дефектными 5917 (26,6 проц.). Наложено финансовых санкций на сумму 728 054 789 руб. При экономическом анализе реестров удержано 1 945 848 118 руб. При работе по методике определения уровня качества лечения удержано 81 524 902 рубля.

Кадровое обеспечение

В системе обязательного медицинского страхования Республики Татарстан произведено нормативное оформление двух новых медицинских специальностей: организатора медицинского страхования и врача-эксперта.
По специальности «организатор медицинского страхования» в настоящее время работают директора большинства территориальных больничных касс, их заместители, ряд сотрудников крупных городских территориальных больничных касс и Республиканской больничной кассы.

Организация медицинского страхования республиканской Ассоциацией специалистов по медицине, экономике и управлению здравоохранением включена как раздел в специальность «социальный гигиенист — организатор здравоохранения». Ассоциацией разработана программа цикла общего усовершенствования по теме «Медицинское страхование в системе мер по охране здоровья населения». Цикл проводится на кафедре социальной медицины, экономики и управления здравоохранением Казанской медицинской академии. По окончании цикла курсанты аттестуются по специальности «социальный гигиенист — организатор здравоохранения».

Республиканской больничной кассой подготовлена квалификационная характеристика специальности «врач-эксперт». Специальность внесена в реестр основных врачебных специальностей.

На базе факультета последипломной подготовки Казанского медицинского университета проводятся циклы общего усовершенствования с выдачей общероссийского сертификата по специальности «врач-эксперт».

Республика Татарстан занимает одно из ведущих мест в Поволжско-Уральском регионе по концентрации научных и педагогических кадров. Общероссийскую известность имеют Казанский государственный медицинский университет, Казанская государственная медицинская академия, Финансово-экономический институт, учреждения Академии наук Татарстана. Системой ОМС активно используется республиканский учебный и научно-исследовательский потенциал для организации различных форм подготовки кадров.

Н.ГУБАЕВ, исполнительный директор Республиканской больничной кассы

В материале упоминаются: Компании, организации: Республиканская больничная касса Татарстана 2 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3117

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »