Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Здравоохранение, 28 июня 1996 г.

ОМС - основное направление реформирования Российского здравоохранения

1957 просмотров

Введение медицинского страхования граждан является одним из аспектов проводимой в России реформы здравоохранения. Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятый Верховным Советом Российской Федерации 28 июня 1991 г., с внесенными позднее изменениями и дополнениями, определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования, усиливает ответственность государства в охране здоровья населения.

В развитие Закона принято более 60 документов разного уровня: законодательными органами, Правительством РФ, Минздравмедпромом РФ, Федеральным фондом ОМС, в том числе совместно с Минфином РФ, Росстрахнадзором, ЦСУ РФ, Центробанком РФ, Государственной налоговой службой.

Введение Закона за последние 2,5 года позволило:
- решить определенные задачи в реализации гарантий прав граждан на получение медицинской помощи независимо от места жительства, социального положения и уровня доходов;
- здравоохранению получить целевой источник финансирования в виде тарифа страхового взноса и платежей на страхование неработающих граждан;
- местным органам власти оценить финансовые объемы оказываемых медицинских услуг гражданам на своей территории;
- определить на основе договорных отношений ответственность сторон (субъектов страхования) за результаты оказываемой медицинской помощи; договорные отношения, основанные на финансовом взаимодействии сторон системы обязательного медицинского страхования, предопределили необходимость рационального использования финансовых средств;
- способствовать реструктуризации системы здравоохранения, приведению в соответствие с основными показателями здоровья населения ресурсной базы здравоохранения, внедрению новых методов организации оказания медицинской помощи за счет изменения механизма финансирования отрасли.

Практическая реализация Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» проходила в сложных экономических условиях, вызванных спадом производства, ростом инфляции, дефицитом финансовых ресурсов.

Необходимо также подчеркнуть, что к срокам введения Закона в Российской Федерации не были подготовлены необходимые условия для его реализации. В значительной мере это относится к отсутствию адекватного финансирования системы ОС, а именно: целевой источник финансирования ОМС в виде тарифа страхового взноса (3,6%) несопоставимо мал по сравнению с расчетным (10,6%) и отсутствуют достаточные средства на уровне местных бюджетов для платежей за неработающее население. Следует также учесть, что значительная часть предприятий несвоевременно и не в полном объеме выплачивают заработную плату и, соответственно, не вносят страховые взносы за своих работников. Нередки и случаи, когда задержки заработной платы достигают нескольких месяцев.

В силу указанных обстоятельств система ОМС все больше приближается к состоянию финансовой неустойчивости. При этом имеется в виду не только неудовлетворительное финансирование ЛПУ в системе ОМС, но и в значительной мере сложное финансовое положение территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций. Территориальные фонды вынуждены расходовать средства нормированного страхового запаса, который у двадцати шести из них уже и так составляет менее положенного одномесячного резерва.

Источниками финансирования системы здравоохранения законодательно определены средства бюджетов всех уровней и страховые взносы работодателей. При этом средства бюджета составили в 1994 г. 19,8 трлн руб. (35% от потребности), в 1995 г., по предварительным данным, — 39,7 трлн руб. (52% от потребности), а страховые взносы работодателей составили в 1994 г. 3,9 трлн руб., за 9 месяцев 1995 г. — 5,8 трлн руб. В территориальные фонды ОМС за 1993-1995 гг. поступило 16,5 трлн руб., из них страховые взносы работодателей — 10,6 трлн руб. и платежи из бюджета на обязательное медицинское страхование неработающих граждан — 3,8 трлн руб.

Таким образом, динамика отчетных данных свидетельствует о дальнейшем положительном структурном изменении поступлений в территориальные фонды ОМС, которое связано с увеличением доли платежей за неработающее население.

Фондами ОМС дополнительно привлечено в здравоохранение 0,9 трлн руб., полученных от размещения временно свободных средств в депозитах и от приобретения государственных ценных бумаг, а за счет осуществления медицинскими фондами функций по учету страховых взносов на ОМС и контролю за своевременностью и полнотой их перечисления с плательщиков взыскано дополнительно 0,5 трлн руб.

Вместе с тем, по данным Министерства экономики, в Российской Федерации наблюдается тенденция сокращения численности работников: с 68,8 млн чел. в 1994 г. до 66,8 в 1995 г. и 65,2 в 1996 г.; из них в организациях и на предприятиях государственного сектора соответственно с 30,8 млн чел. в 1994 году до 24,8 млн чел. в 1995 г. и 19,4 в 1996 г.

Это позволяет сделать вывод об относительном сокращении в перспективе поступлений страховых взносов от работодателей.

Отмечаются положительные структурные изменения поступлений финансовых средств в территориальные фонды в части платежей из бюджета за неработающее население. Так, платежи за неработающее население осуществлялись только в 1993 г. в 5 субъектах Российской Федерации, в 1994 г. — в 51, в1995 г. — в 55 и составили 2535,9 млрд руб. Динамика удельного веса платежей за неработающих граждан по сравнению с платежами работодателей имеет выраженную тенденцию к рост: с 2,8% в 1993 г. до 20,2% в 1994 г. и до 26,9% в 1995 г.

В соответствии с действующим положением о порядке уплаты страховых взносов платежи на ОМС неработающего населения производятся органами исполнительной власти с учетом территориальных программ, в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах. Однако порядок исчисления платежей на страхование неработающего населения отсутствует. Поэтому большинство субъектов Российской Федерации считают необходимым определить методику исчисления этих платежей на федеральном уровне. В материалах субъектов Российской Федерации по анализу введения обязательного медицинского страхования представлены ряд ценных предложений по этому вопросу.

Особого внимания заслуживает предложение о возможности прямого отчисления на страхование неработающих граждан фиксированного процента от части подоходного налога.

Интересен опыт Ивановской области, Республики Коми и др. по страхованию неработающих граждан за счет страховых взносов на работающих. Формирование тарифов на медицинские услуги при этом осуществляется исходя из средств территориальной программы государственных гарантий по оказанию медицинской помощи населению и из поступающих взносов от работодателей. В тарифы включены: или 9 статья (медикаменты), или 9 и 12 статья (амортизационные отчисления). Это позволяет обеспечить неснижающийся уровень лечебно-диагностического процесса, заинтересованность ЛПУ в зарабатывании средств и соблюдение ответственности сторон в рамках договорных отношений. Приобретение оборудования ЛПУ осуществляется в соответствии с заключением лицензионной комиссии. Особое значение такой вариант использования средств ОМС имеет для сельского здравоохранения, обеспечивая не только его сохранение, но и развитие.

Учет и сбор страховых взносов выполняют филиалы территориальных фондов ОМС и налоговые службы, причем последние осуществляют указанную деятельность в 7 субъектах Российской Федерации. В 1994 г. аналогичные функции в остальных субъектах Российской Федерации осуществляли 1122 филиала территориальных фондов, организованных в 88 субъектах Российской Федерации. По данным Федерального фонда ОМС, в 1994 г. процент сбора страховых взносов в среднем по РФ составил 90,9%.

Между тем анализ материалов, полученных в результате проверок, показывает, что фондами не в полном объеме обеспечена мобилизация страховых платежей, не на должном уровне организована работа по формированию банка данных плательщиков, нет взаимодействия с налоговыми органами в работе по контролю за полным и своевременным поступлением средств, наблюдается значительный рост недоимки по платежам в территориальные фонды.

Велика задолженность перед территориальными фондами ОМС предприятий угольной промышленности, Минсельхозпрода РФ, оборонного комплекса и предприятий и учреждений, состоящих на бюджетном финансировании.

Недопоступление средств в фонды ОМС вызвано не только неплатежеспособностью отдельных предприятий-плательщиков и несвоевременным финансированием организаций и учреждений бюджетной сферы, но и тем, что до настоящего времени недостаточно организована и налажена работа по учету и регистрации плательщиков.

В ходе проверок установлено расхождение числа зарегистрированных плательщиков в фондах с учетными данными налогоплательщиков, имеющимися в налоговых органах. Оно составило от 44% до 72% от общего количества зарегистрированных налоговыми органами юридических лиц.

Существенные упущения установлены в организации работы по выявлению и регистрации предпринимателей, осуществляющих свою деятельность без образования юридического лица, крестьянских (фермерских) хозяйств и иных хозяйствующих субъектов в качестве плательщиков страховых взносов в фонды ОМС. В ряде мест они составляют лишь 0,5%.

Проведенные органами Государственной налоговой службы проверки свидетельствуют, что механизм учета налогоплательщиков и сбора страховых взносов нуждается в серьезном организационном и методологическом совершенствовании как с целью обеспечения полноты и своевременности сбора страховых платежей, так и значительного сокращения численности работников фондов. Кроме того, плательщику удобно представлять все расчеты платежей в бюджет и внебюджетные фонды в один контролирующий орган, располагающий законодательно закрепленными за ним функциями налоговой полиции. Передача этому органу функций учета и сбора страховых взносов дает реальную возможность обеспечения периодичности и своевременного контроля за поступлением страховых взносов, начислением пени и штрафных санкций.

Значительно изменилась структура расходов средств фондами ОМС. Так в 1993 г., когда система только формировалась, было израсходовано лишь 40,3% собранных средств. В 1994 г. доля расходов составила более 82,2%, а в 1995 г. расходы фондов ОМС все больше приближались к сумме поступлений и за 9 месяцев составили 88,2%. Возросла доля расходов на финансирование территориальных программ. В 1993 г. она составила 14,9%, в 1994 г. — 56,4%, в 1995 г. — 70,3%. Затраты на приобретение медикаментов, оборудования и санитарного транспорта составили 386,5 млрд руб. в 1994 г., а в 1995 г. — 398,3 млрд руб.

Снизились темпы роста затрат на содержание территориальных фондов, их филиалов, а также страховых организаций.

Существующие формы контроля за финансовой деятельностью фондов, осуществляемые ревизионными комиссиями фондов, аудиторские проверки, назначаемые правлениями фондов, а также деятельность самих правлений фондов на практике выглядят недостаточно эффективными. Правления фондов, имея определенные функциональные обязанности, освобождены от какой-либо ответственности.

Основной функцией Федерального фонда ОМС, согласно ст. 12 Закона, является выравнивание условий деятельности территориальных фондов ОМС. За три года Федеральным фондом в этих целях направлено 400,6 млрд руб.: в 1993 г. — 31 терр. фонду на сумму 14,4 млрд руб., в 1994 г. — 62 терр. фондам на сумму 116,3 млрд руб. и за 9 месяцев 1995 г. — 269,9 млрд руб. Однако направляемая финансовая помощь принципиально не меняет положения. В соответствии с проведенными расчетами, все средства Федерального фонда ОМС составляют лишь 8% от суммы средств, необходимых для выравнивания условий финансирования ОМС субъектов Российской Федерации.

Субвенции Федерального фонда на выравнивание условий деятельности территориальных фондов по обеспечению программ ОМС в 1994 г. составили 116,3 млрд руб. (42,5% от суммы поступлений) и за 9 месяцев 1995 г.
269,9 млрд руб. (39% от суммы поступлений), т.е. эта доля средств Фонда имеет тенденцию к снижению.

Фактически доля средств Фонда, направляемая на эти цели, составляет всего лишь порядка 3% от потребности и реальное выравнивание средств на обязательное медицинское страхование, осуществляется за счет дотаций Федерального бюджета субъектам Российской Федерации, которые поступают в территориальные фонды как страховые платежи за неработающих граждан.

Вместе с тем недоиспользование средств Федерального фонда в 1994 г. повлекло их изъятие в федеральный бюджет (110 млрд руб., или 36,7%) и направление на финансирование материально-технического и лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения федерального уровня (16,9 млрд руб., или 5,6%). В соответствии с действующей нормативно-правовой базой эти направления расходования средств являются нецелевыми.

В 1995 г. обязательное медицинское страхование в России осуществляли 88 территориальных фондов, 1122 их филиалов и 578 страховых медицинских организаций. При этом в процессе реализации Закона сложились три организационные схемы инфраструктуры страхования: 13% территорий осуществляют страхование через страховые медицинские организации, в 17% функции страховщиков выполняют только филиалы фондов, а в 50% страхование осуществляется через страховые медицинские организации и филиалы фонда. В 18 субъектах Российской Федерации страхование граждан не осуществляется.

По данным Росстрахнадзора, более чем на половине территорий РФ реализация требований Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в полном объеме невозможна ввиду отсутствия страховых медицинских организаций (СМО) либо их недостаточности. При этом в 11 регионах России вообще нет СМО, а по данным Федерального фонда, в 15 регионах функции страховщиков выполняют филиалы фондов. Почти в 75% регионов (не считая территории субъектов Российской Федерации, где не созданы СМО) в системе ОМС работают менее 10 СМО и в 44% — менее 5 СМО.

Наибольшее же число СМО созданы на территории г.Москвы (56 СМО), Свердловской области (35), Краснодарского края (34), г.Санкт-Петербурга (29).

В качестве одного из основных противоречий между требованиями Федерального законодательства и нормативными актами субъектов Российской Федерации следует отметить наделение территориальных фондов ОМС правом осуществления функций СМО, предоставленным постановлениями глав администраций Иркутской и Курской областей и ряда других территорий. На некоторых территориях право филиалов территориальных фондов на осуществление функций СМО дано на основании решения территориального фонда ОМС.

В соответствии со ст. 2 и 14 Закона, а также с «Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование», утвержденным Постановлением Правительства РФ от 11.10.93 № 1018, деятельность по проведению ОМС осуществляют СМО, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься обязательным медицинским страхованием.

По действующей правовой и нормативной базе в функции территориального фонда ОМС и его филиалов не входит осуществление деятельности по ОМС, возложенной законодательством на СМО.

В соответствии с Постановлением ВС РФ от 24.02.93 № 4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год» филиалам территориальных фондов ОМС было разрешено осуществлять ОМС только в 1993 году при условии отсутствия на соответствующих территориях страховых медицинских организаций.

В связи с изложенным схема организации обязательного медицинского страхования в ряде регионов, предусматривающая осуществление филиалами территориальных фондов функций страховой медицинской организации, противоречит требованиям действующего законодательства и не может применяться на практике.

За 1995 г. темпы роста поступлений страховых взносов в СМО были на 43,5% ниже темпов роста страховых выплат в медицинские учреждения. Разница между поступлениями страховых взносов и выплатами составила 390,9 млрд руб. по сравнению с 169,3 млрд руб. в 1994 г., т.е. возросла на 230,9%, что на 70,9% превышает темп роста доходов территориальных фондов.

Подобное положение в условиях неадекватного финансирования системы ОМС приводит систему ОМС к состоянию финансовой неустойчивости и предопределяет необходимость удешевления инфраструктуры ОМС.

Вместе с тем. как показывает анализ, наиболее эффективным путем удешевления системы явилось выполнение функций страховщиков филиалами фондов. Такая схема инфраструктуры ОМС является в настоящее время наиболее экономичной из действующих по организации финансовых потоков, административным расходам, налогообложению.

Анализ реализации Закона на практике показал, что вопреки законодательным требованиям сложилась ситуация, при которой страховые организации (как СМО, так и филиалы фондов, выполняющие функции страховщиков) в своей деятельности ориентированы не на пациента, а на лечебно-профилактические учреждения. К сожалению, почти у всех ЛПУ, участвующих в обязательном медицинском страховании, заключен договор только с одной страховой компанией. Это, естественно, ограничивает интересы пациента в выборе ЛПУ.

Рассматривая филиалы фондов в качестве страховщика, следует отметить, что отсутствие у пациента прав юридического лица и статуса субъекта страхования не позволяет ему на практике реализовать свои права (невозможность предъявления судебного иска).

Эта схема наиболее приближена к понятию Больничной кассы. Но в отличие от этой схемы Больничная касса не выполняет функции сбора страховых взносов. Учитывая проведенный Государственной налоговой службой анализ деятельности территориальных фондов и их филиалов по сбору страховых взносов и подготовленный Правительством РФ проект Налогового кодекса (предусматривающий введение единого социального налога с передачей функции его сбора налоговой службе), придание фондам ОМС статуса Больничных касс позволит получить значительный экономический эффект за счет удешевления модели ОМС. Реорганизация инфраструктуры ОМС в Больничные кассы не требует каких-либо затрат, т.к. на всех территориях субъектов Российской Федерации уже существуют территориальные фонды и их филиалы.

Переход на систему государственных Больничных касс может быть осуществлен по окончании действия заключенных договоров со страховыми медицинскими организациями и выданных СМО страховых полисов. При этом появляется реальная возможность выдачи всем гражданам РФ полиса ОМС единого образца со сквозной нумерацией.

Это позволит получить управляемую и контролируемую страховую государственную некоммерческую систему, позволяющую наиболее эффективно осуществлять государственные гарантии по обязательному медицинскому страхованию на всех уровнях управления.

Одной из основных функций страховщика в системе ОМС является контроль качества предоставляемой медицинской помощи. С введением обязательного медицинского страхования контроль качества медицинской помощи становится объектом внимания одновременно нескольких структур. Цель контроля — обеспечить гражданам социальные стандарты при оказании медицинской помощи в объемах территориальных программ ОМС, а его осуществление в системе ОМС производится прежде всего по результатам экспертной оценки соответствия проведенных лечебно-диагностических мероприятий объему финансовых затрат.

Контроль качества медицинской помощи основывается на том, что стороны системы ОМС действуют не на основании директив, а на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования на предоставление лечебно-профилактической помощи, где оговариваются ответственность сторон за объем и качество медицинской помощи гражданам, стоимость медицинских услуг и порядок расчетов. Система контроля является стимулом и для повышения квалификации медицинского персонала.

В системе обязательного медицинского страхования в структуре страховых медицинских организаций организуются специальные подразделения по экспертизе качества медицинской помощи, а в большинстве СМО созданы службы защиты прав застрахованных. Особенностью вневедомственной системы контроля является, с одной стороны, проведение экспертизы качества медицинской помощи, а с другой — экономическая экспертиза.

Однако в реальной практике до настоящего времени экспертиза качества медицинской помощи осуществляется лишь в отдельных случаях и не на должном уровне. Это обусловлено отсутствием как соответствующей нормативной базы, так и специалистов, имеющих право на проведение вневедомственной экспертизы.

По данным Федерального фонда, обращения застрахованных в СМО по поводу неудовлетворительного качества медицинской помощи зарегистрированы в 1994 г. лишь в 17 субъектах Российской Федерации, а в первом полугодии 1995 г. — на 31 территории Российской Федерации. Количество обращений застрахованных составило в 1994 г. 6742 (или 0,009% от всех застрахованных) и 5571 за первое полугодие 1995 г. (или 0,006 % от всех застрахованных).

Современная ситуация в системе здравоохранения Российской Федерации характеризуется исключительной сложностью и противоречивостью.

В условиях внедрения системы ОМС в наиболее сложном положении оказались органы здравоохранения и лечебно-профилактические учреждения. Это вызвано тем, что закрепленная за ними ответственность по оказанию необходимой медицинской помощи не была обеспечена соответствующими объемами финансирования. Более того, до настоящего времени в большинстве территорий ресурсная база здравоохранения (материально-техническая база и кадровый состав) не приведена в соответствие с гарантированными объемами и видами медицинской помощи.

В значительной мере это обусловлено отсутствием до сегодняшнего времени федеральных методических рекомендаций по определению функций органов здравоохранения всех уровней в соответствии с законами о медицинском страховании и о местном самоуправлении.

Из функционирующих в Российской Федерации 11,7 тыс больниц (имеются в виду и система Минздравмедпрома РФ, и ведомства) в системе ОМС в 1995 г. работало 4010, т.е. 34,3%. Из 19,9 тыс амбулаторно-поликлинических учреждений включилось в систему ОМС 1719, т.е. 8,6%. Число лечебно-профилактических учреждений в системе ОМС увеличилось за 1995 г. на 27,3%.

Количество застрахованных граждан по ОМС также увеличилось на 40,1% и составляет 68,2%, в том числе обеспеченных страховыми полисами — 56% от численности населения РФ.

Такое соотношение лечебно-профилактических учреждений, работающих в системе ОМС (18,5%), и застрахованных граждан (56%) обусловлено, в первую очередь, многообразием форм и фрагментарностью системы ОМС в субъектах Российской Федерации.

Так, 19% территорий реализуют ОМС только по работающим гражданам либо осуществляют их частичное страхование: амбулаторно-поликлиническое обслуживание или только стационарное. 22% территорий проводят страхование отдельных категорий граждан только в части стационарной помощи, 12% — в части амбулаторно-поликлинической помощи. В 28% субъектов Российской Федерации участие в ОМС принимают лишь отдельные районы или медицинские учреждения, по принципу поэтапного введения. В ряде субъектов Российской Федерации осуществляется страхование всех жителей по определенным статьям финансирования всех ЛПУ из средств ОМС. В тарифы на медицинские услуги при таком многообразии включаются от 2 до 14 статей с разным подходом к ценообразованию (за пролеченного больного, за законченный случай, за отдельные услуги, за койко-день, по смете расходов и по подушевому нормативу).

ЛПУ, функционирующие в системе ОМС, в условиях неадекватного финансирования вынуждены работать по тарифам, которые значительно ниже себестоимости медицинских услуг. Предполагаемая прибыль ЛПУ вообще не имеет места.

Много претензий со стороны ЛПУ предъявляется к деятельности страховых компаний. Это относится и к несвоевременным выплатам средств ОМС за объемы оказанной медицинской помощи, и к иным вопросам, касающимся финансовых отношений.

С приобретением статуса хозяйственной самостоятельности ЛПУ не получили необходимых условий для полноценной экономической деятельности. Медицинские учреждения, перейдя к рыночным отношениям, оказались без соответствующей нормативной базы. До настоящего времени они продолжают функционировать без оборотных средств, без указаний по медико-экономическому планированию деятельности ЛПУ, без разработанной специально для условий обязательного медицинского страхования системы оплаты труда медицинского персонала.

Деятельность лечебно-профилактических учреждений оказалась, на наш взгляд, самой неконтролируемой в системе ОМС. Получив в определенной мере организационную и финансовую самостоятельность, руководители многих учреждений достаточно свободно, если не сказать бесконтрольно, стали использовать средства, получаемые по договорам от страховых организаций.

Ожидаемой экономической заинтересованности медицинских работников в увеличении объемов и повышения качества своей работы не появилось.

Однако Минздравмедпром РФ не снимает с себя ответственности за отсутствие соответствующих нормативных документов, регламентирующих организационную и финансовую деятельность лечебно-профилактических учреждений в системе ОМС. В Российской Федерации остается еще значительное число медицинских учреждений, не имеющих достаточной ресурсной базы для участия в системе ОМС. Но определенные региональные особенности практически всех субъектов Российской Федерации (территориальная разобщенность, отсутствие должной инфраструктуры и др.) требуют продолжения финансирования этих медицинских учреждений, исходя из интересов пациентов.

Изменение механизма финансирования вызвало необходимость реструктуризации системы здравоохранения, приведения в соответствие с потребностью и финансовыми возможностями профиля и количества коек, закрытия нерентабельных и не пользующихся спросом лечебных учреждений. Так, например, в 1994 г. по сравнению с 1993 г. было сокращено 35 651 коек.

Утвержденные территориальные программы ОМС имеются в 67 субъектах Российской Федерации. Однако ни одна из них не имеет достаточно финансового обеспечения.

Следует иметь в виду, что Базовая программа ОМС является лишь частью общей программы государственных гарантий по предоставлению населению РФ бесплатной доступной медицинской помощи. В связи с этим требует пересмотра Постановление Правительства от 23.01.92 № 41 в части определения Базовой программы.

По вполне понятным причинам Базовая программа и Перечень видов и объемов медицинской помощи к Базовой программе сформулированы в общей форме, без конкретизации обязательств по предоставлению медицинской помощи. Каждый субъект Российской Федерации разрабатывает свою территориальную программу ОМС, которая должна быть основана на медико-экономических стандартах, содержащих перечни медицинских услуг по каждой нозологической форме и оценке ее стоимости. Однако разработка указанных стандартов на уровне РФ, а также нормативных документов по определению, критериев оценки качества оказания медицинской помощи, межтерриториальных взаиморасчетов, к сожалению, неоправданно затянулась. То же самое относится и к нормативной базе, обеспечивающей порядок и условия лицензирования и аккредитации ЛПУ, проведение единой ценовой политики в системе ОМС.

Минздравмедпром РФ совместно с Федеральным фондом ведет активный поиск оптимальных форм оплаты медицинской помощи в системе ОМС как одного из важнейших элементов повышения эффективности использования ресурсов здравоохранения. Так, в 52,7% стационаров и в 25% амбулаторно-поликлинических учреждениях, участвующих в ОМС, преобладает способ оплаты за пролеченного больного, что не является экономически эффективным для ЛПУ ввиду отсутствия утвержденных или согласованных с Минздравмедпромом России медицинско-экономических стандартов. Треть амбулаторно-поликлинических учреждений, участвующих в ОМС, используют более привычный способ оплаты: по смете расходов учреждения, однако отсутствие контроля за объемом и качеством медицинской помощи не позволяет оптимизировать деятельность лечебного учреждения. Наиболее эффективным, по нашему мнению, можно считать подушевое финансирование амбулаторно-поликлинического звена.

Особенного внимания заслуживает возможность функционирования ЛПУ ведомственного подчинения в системе ОМС. Ведомства, имеющие свою сеть здравоохранения и финансирующие ее из средств федерального бюджета, отчисляющие, как и все работодатели, средства на ОМС в размере 3,6% к фонду заработной платы по всем основаниям, считают необходимым участие своей лечебно-профилактической базы в качестве субъекта страхования наравне с другими ЛПУ. При этом, ссылаясь на ряд обстоятельств, категорически отказываются, в соответствии с »Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств обязательного медицинского страхования граждан», передавать в установленном порядке с федерального на местный уровень свои бюджеты.

В связи с этим мы полагаем целесообразным решение вопроса о возможности участия «ведомственных» ЛПУ в системе ОМС в ограниченных объемах от основной их деятельности поставить в зависимость от количества прикрепленного к этим учреждениям территориального населения.

Количество застрахованных по обязательному медицинскому страхованию на 1 октября 1995 г. составляет 100,8 млн чел., или 68,2% от численности населения Российской Федерации. В то же время страховыми полисами обеспечено лишь 83 млн чел., или 56% от численности населения.

По данным социологического опроса населения, проведенного НПО «Медсоцэкономинформ», только 12,8% опрошенных считают, что они получают все необходимое, 18,5% получают необходимое, но после преодоления определенных сложностей, а остальные 41,3% так и не получили желаемого. Неудовлетворенность пациентов вызвана отсутствием и недоступностью лекарств (64,7%), плохой работой диагностической службы (38,5%), отсутствием необходимых специалистов (25,8%) или их недостаточной профессиональной компетентностью (21,2%), необходимостью оплачивать медицинские услуги (46,8%), недоступно высокими ценами на медицинские услуги (61,9%). Практически все опрошенные отмечают снижение уровня профилактической работы.

Необходимо отметить, что профилактические осмотры населения в системе обязательного медицинского страхования утратили свое целевое назначение. До настоящего времени не разработан и не реализуется механизм финансирования профилактических осмотров. В результате отсутствия своевременной выявляемости заболеваний усиливаются тенденции хронизации заболеваемости, раннего выхода на инвалидность трудоспособного контингента, растет смертность.

Пациенты все чаще обращаются с жалобами на недоступность и низкое качество медицинской помощи, на требования платы в медицинских учреждениях за медицинскую помощь, виды которой входят в объем программы ОМС, на неоказание медицинской помощи в необходимом объеме.

Причиной этому могут служить как территориальные особенности внедрения ОМС (более 18 моделей, обусловленных социально-экономическим положением субъектов Российской Федерации!), так и просто отсутствие страховых полисов у всех граждан РФ.

Граждане России, имея равные права на получение медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС, в реальной жизни лишены этой возможности. На протяжении трех лет внедрения Закона система ОМС так и не смогла обеспечить всех граждан РФ медицинскими страховыми полисами, тем самым ограничив их в возможности воспользоваться своими законными правами.

Введение страхового полиса со сквозной нумерацией по всем регионам России за счет средств Федерального фонда ОМС позволит решить в том числе и проблему доступности медицинской помощи иногородним гражданам, обеспечивая его действие на всей территории России в соответствии с Законом, а также усилить контроль за внедрением системы ОМС в субъектах Российской Федерации, при сокращении общих затрат на изготовление полисов.

Пациент, получив законную основу для защиты своих прав, на практике при страховании через филиалы фондов лишен возможности предъявить им судебный иск.

Практическая реализация права пациента на выбор врача и лечебного учреждения ограничена в связи с заключением договора ЛПУ лишь с одной страховой организацией.

Обязательное медицинское страхование как основное направление реформирования здравоохранения позволяет обеспечить решение социальных, экономических, правовых, организационных и даже политических проблем оказания медицинской помощи населению в современных условиях. Опрос, проведенный Российской академией государственной службы при Президенте РФ, показал, что 40% глав администраций субъекта РФ одобряют основные принципы обязательного медицинского страхования в реформировании здравоохранения, еще 31% считают обязательное медицинское страхование одним из основных направлений реформы. 73% глав администраций считают ОМС совершенно необходимым и своевременным. Поддерживают систему ОМС практически все руководители органов здравоохранения, причем 48% из них считают это своевременной мерой. Все материалы, представленные из 67 администраций субъектов Российской Федерации по анализу внедрения системы ОМС, отражают единую позицию относительно необходимости внесения изменений и дополнений в действующую нормативно-правовую базу в возможно короткие сроки.

Анализ этих материалов позволяет сделать два основных вывода:
1) система ОМС не обеспечена адекватным уровнем финансирования;
2) внедряемая модель является неоправданно дорогостоящей и требует совершенствования применительно к сложившимся объективным обстоятельствам как на уровень субъектов Российской Федерации, без анализа ресурсного обеспечения здравоохранения и основных показателей здоровья населения, а также без соответствующего финансирования системы обязательного медицинского страхования настаивать на реализации Закона повсеместно и в полном объеме не представляется возможным.

Проведенный анализ позволяет охарактеризовать фактически сложившуюся ситуацию следующим образом:
- внедряемая в субъектах Российской Федерации система ОМС характеризуется фрагментарностью и многообразием форм;
- утвержденные территориальные программы ОМС не имеют достаточного финансового покрытия;
- система ОМС все больше приближается к состоянию финансовой неустойчивости. Тенденция к сокращению численности работников уменьшает относительные поступления страховых взносов от работодателей;
- действующая система учета и сбора страховых взносов не обеспечивает периодичность, своевременность, полноту и контроль за поступлением страховых взносов, начислением пени и штрафных санкций;
- отсутствие реального контроля за финансово-кредитной деятельностью фондов ОМС не позволяет определить оптимальное использование получаемых ими средств с позиций интересов населения;
- невозможна реализация основной функции Федерального фонда ОМС по выравниванию условий финансирования территориальных программ обязательного медицинского страхования;
- нехватка страховых медицинских организаций препятствует реализации Закона;
- отсутствуют законодательная ответственность фондов перед страховыми медицинскими организациями и ответственность СМО перед фондами в случае их выхода из системы ОМС;
- происходят многочисленные нарушения Закона в части выполнения страховых функций филиалами территориальных фондов ОМС;
- отсутствуют федеральные медико-экономические стандарты и положения по критериям оценки качества медицинской помощи;
- страховщик не исполняет по отношению к пациенту свою основную функцию контроля за качеством оказываемой медицинской помощи;
- ресурсная база здравоохранения не соответствует гарантированным объемам и видам медицинской помощи в рамках территориальных программ;
- отсутствуют соответствующие положения по деятельности органов здравоохранения в условиях ОМС;
- существует крайнее разнообразие методических подходов и технологий лицензирования и аккредитации медицинских учреждений;
- лечебно-профилактические учреждения не подготовлены к экономической деятельности в качестве самостоятельного хозяйствующего субъекта;
- внедрение системы ОМС не обеспечило гражданам РФ в полной мере равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи;
- отсутствует экономическая заинтересованность медицинских работников в объемах и качестве своей работы;
- отсутствие страховых полисов ОМС почти у половины граждан Российской Федерации ограничивает доступность получения медицинской помощи;
- произошло значительное снижение уровня профилактической медицинской помощи всем гражданам, и особенно детям.

Существующая модель обязательного медицинского страхования в ее настоящем виде в большей степени удовлетворяет фонды и страховые медицинские организации, содержащиеся на постоянном источнике из средств ОМС, а также формирующие свою прибыль за счет 5% от прибыли, получаемой от депозитов, процентных сумм от штрафных санкций и др.

На основании вышеизложенного задачами государства в области охраны здоровья граждан в настоящее время следует считать:
- недопущение снижения объемов и видов медицинской и лекарственной помощи населению;
- сохранение накопленного потенциала здравоохранения и медицинской науки;
- сосредоточение ограниченных финансовых и прочих ресурсов на наиболее важных направлениях здравоохранения в соответствии с научно обоснованными приоритетами;
- создание условий для проведения структурно-функциональных преобразований в здравоохранении и медицинской науке, определив прогнозирование последствий реформы здравоохранения в целях сохранения общественных интересов.
Решение указанных проблем позволит обеспечить конституционное право граждан РФ на получение доступной бесплатной медицинской помощи в необходимых объемах.

Г.Х.ДЗЛИЕВА, заместитель начальника отдела медицинского страхования и лицензирования Минздравмедпрома РФ

О.Г.СОЛОВЬЕВА, главный специалист отдела медицинского страхования и лицензирования Минздравмедпрома РФ

В материале упоминаются: Компании, организации: Министерство финансов Российской Федерации (Минфин РФ) 11227 Федеральная служба России по надзору за страховой деятельностью (Росстрахнадзор) 548 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3114 Центральный банк Российской Федерации (Центробанк, Банк России, ЦБ РФ) 34134

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »