Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Развитие и реформирование системы обязательного медицинского страхования

Тверская, 13, 7 августа 1999 г.

Первый рубеж преодолен

3695 просмотров

В предыдущем номере газеты “Тверская,13” опубликовано начало интервью с исполнительным директором Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, доктором медицинских наук, профессором Андреем Решетниковым, под руководством которого была разработана “Комплексная программа оптимизации деятельности Московской городской системы обязательного медицинского страхования на 1998-2003 годы”.

Предлагаем вашему вниманию продолжение беседы с Андреем Решетниковым о реализации первого этапа вышеназванной программы.
— Андрей Вениаминович, в чем заключается предусмотренная программой стратегия оптимизации деятельности Московского городского фонда ОМС, страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений в системе ОМС?
— Подготовлен проект положения о медико-экономическом контроле объемов и экспертизе качества медицинской помощи, предоставляемой по программе ОМС. Единые требования к контролю объемов и экспертизе качества медицинской помощи, проводимой страховыми медицинскими организациями, позволят перейти к подготовке нормативных документов и на их основе — программ для автоматизированной экспертизы объемов медицинской помощи. Совместно со СМО разработан проект перечня медицинских услуг, которые могут быть предоставлены при оказании скорой и неотложной медицинской помощи.
Определены два основных источника компенсации средств ОМС, затраченных на оказание медицинской помощи иностранным студентам: федеральный бюджет (в пределах определенной Министерством образования РФ квоты) и средства, перечисляемые на медицинское страхование студентов, принятых на обучение в образовательные учреждения г.Москвы в соответствии с прямыми договорами высшего учебного заведения на местах в пределах численности, определяемой лицензией, с оплатой стоимости обучения на условиях правил приема (если одним из них является оплата медицинского страхования).
Предполагается организация медицинского страхования иностранных студентов, как обязательного, так и добровольного. В качестве страхователя должно выступать учебное учреждение, располагающее средствами на медицинское обслуживание иностранных студентов. В качестве страховщика может быть привлечена любая страховая медицинская организация, работающая в Московской городской системе ОМС.
В процессе работы по созданию системы регрессных исков к физическим и юридическим лицам, ответственным за вред, причиненный здоровью застрахованного, проанализированы действующие законы и нормативные акты, регулирующие отношения в сфере медицинского страхования. По результатам анализа разработан проект модели системы регрессных исков, в которой основными участниками могут выступать страхователь — равноправный, независимый субъект ОМС и страховщик.
Страхователь участвует в сборе сведений о характере, месте и времени причиненного юридическими и (или) физическими лицами вреда застрахованному (работнику), наименовании ЛПУ и сроках пребывания в нем застрахованного, наименовании организации, зарегистрировавшей причинение вреда на месте происшествия (если таковое имело место), данные о юридических и (или) физических лицах, причинивших вред застрахованному (если таковые имеются) и т.п.
На страхователя может быть возложена обязанность предоставлять страховщику эти сведения, что повысит роль страхователя в системе ОМС в плане реализации его прав и обязанностей, имеющего в настоящее время только ответственность за сроки и объемы уплаты взносов на ОМС.
Роль страховщика состоит в том, чтобы осуществлять сбор необходимых сведений и документов по страховым случаям, информация о которых поступила от страхователей, составлять и подавать исковые заявления в судебные органы, а также участвовать в судебных разбирательствах.
ЛПУ, в свою очередь, оказывают необходимую медицинскую помощь застрахованным, пострадавшим по вине юридических и (или) физических лиц, и предоставляют страховщику счета-фактуры на пациента за оказанные ими медицинские услуги.
Совместным приказом МГФОМС и Комитета здравоохранения г.Москвы создана межведомственная рабочая группа, которой было принято решение о проведении в 1999-2000 гг. эксперимента по отработке процедуры предъявления СМО регрессных исков к физическим и юридическим лицам, ответственным за вред, причиненный здоровью застрахованных. Это позволит привлечь дополнительные средства в систему ОМС на оплату медицинской помощи.
— Что такое финансовый менеджмент в системе ОМС?
— В 1998 г. совместно с Комитетом здравоохранения г.Москвы был разработан и утвержден правительством Москвы “Временный порядок формирования финансового плана ЛПУ”.
Актуальность разработки этого документа обусловлена необходимостью консолидации планирования финансового обеспечения деятельности ЛПУ, работающих в системе ОМС. Документ позволит сформировать единый финансовый план денежных средств лечебно-профилактических учреждений, в частности объемы поступлений и роспись расходов денежных средств ЛПУ за счет имеющихся источников финансирования. План поможет определить величину финансовых ресурсов, обеспечивающих устойчивое финансовое положение ЛПУ; определить величину и структуру доходов ЛПУ по источникам поступления средств; произвести расчет и прогнозирование финансовых показателей; обеспечить рациональное использование средств.
Для повышения эффективности использования средств на ведение дела в СМО проведен анализ деятельности по выполнению основных обязательств СМО с учетом совершенствования технологии обработки информации, связанной с переводом ЛПУ на прямые взаиморасчеты по иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам, минуя страховщиков-гарантов.
Сокращение дублирующих функций у страховщиков-гарантов и автоматизация рабочих процессов позволили пересмотреть норматив средств на ведение дела для страховых медицинских организаций (они сокращены на 15%). Для дальнейшего совершенствования этого порядка разработана форма отчетности по поступлениям и расходам средств на ведение дела по ОМС страховщика.
В соответствии с распоряжением премьера правительства Москвы проведен конкурсный отбор СМО для реализации Московской городской программы ОМС в 1998 г. на основе разработанных критериев оценки деятельности СМО в привязке к важнейшим функциям страховщика.
В рамках создания единой автоматизированной системы управления экономическими ресурсами ОМС одной из задач является контроль за состоянием и условиями размещения страховых резервов СМО. Автоматизация данного процесса наряду с внедрением модемной связи позволит получать в реальном режиме времени входную информацию, такую, например, как сумма ожидаемого поступления инвестиционного дохода за выбранный период и величину ликвидной части инвестиционного портфеля страховщика и т.д.
— По какому принципу отбирались федеральные, ведомственные и негосударственные медицинские учреждения для участия в выполнении Московской программы ОМС?
— В целях упорядочения процедуры включения в систему ОМС медицинских учреждений федерального уровня на основе приобретенного опыта и в соответствии с действующим законодательством разработан Временный порядок отбора ЛПУ для участия в реализации Московской городской программы ОМС, который утвержден Комитетом здравоохранения г.Москвы и направлен на рассмотрение в правительство Москвы.
В соответствии с Временным порядком Комитетом здравоохранения г.Москвы устанавливаются ежеквартальные квоты объемов (видов) медицинской помощи и число пролеченных жителей г.Москвы в рамках Московской городской программы ОМС, а Московским городским фондом ОМС рассчитывается лимит объема финансирования их деятельности из средств ОМС и заключаются соглашения между Комитетом здравоохранения г.Москвы, МГФ ОМС и федеральными министерствами, ведомствами и организациями о совместной деятельности в условиях обязательного медицинского страхования населения г.Москвы.
— Что делалось для совершенствования взаимодействия субъектов системы ОМС?
— Для усиления контроля за рациональным использованием средств ОМС в период с 1.10.97 г. по 31.12.98 г. был проведен эксперимент по прямым расчетам между ЛПУ, работающими в системе ОМС, и страховыми медицинскими организациями СГ “Спасские ворота-М” и МСК “Икар” за медицинскую помощь, оказанную иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам. Проведен анализ представленных ЗАО МСК “Икар” и ЗАО СГ “Спасские ворота-М” отчетов о реализации эксперимента. Также проведены целевые проверки деятельности страховых медицинских организаций СГ “Спасские ворота-М”, МСК “Икар” по взаимообмену информацией с ЛПУ г.Москвы и расчетам за оказанную медицинскую помощь.
Налажен регулярный взаимообмен информацией между СМО и медицинскими учреждениями г.Москвы, касающейся объемов медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам.
Создана технология контроля объемов медицинской помощи, оказанной иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам, и прямых расчетов с медицинскими учреждениями.
Созданы предпосылки для расчета видов и объема медицинской помощи, востребованной жителями регионов РФ.
Создана база данных по видам и объемам медицинской помощи, предоставленной застрахованным по ОМС в Подмосковье, и сумме средств ОМС г.Москвы, затраченных на ее оказание.
Решением правления МГФ ОМС результаты эксперимента по расчетам за медицинскую помощь, оказанную в медицинских учреждениях г.Москвы иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам, с ЗАО СГ “Спасские ворота-М” и ЗАО МСК “Икар” признаны удовлетворительными.
Издан совместный приказ Комитета здравоохранения г.Москвы и МГФ ОМС о введении с 1.04.99 системы прямых расчетов со страховыми медицинскими организациями СГ “Спасские ворота-М” и МСК “Икар” за медицинскую помощь, оказанную иногородним гражданам и неидентифицированным пациентам в ЛПУ, подведомственных Комитету здравоохранения г.Москвы на основе типовых договоров.
Вопросы задавала Людмила Нарышкина

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »