Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Доктор Питер, 20 марта 2015 г.

Почему петербургским больницам урезают оплату за лечение пациентов

1087 просмотров

Власти, как мантру, повторяют фразу: «сокращение финансирования не скажется на оказании медицинской помощи». Что подразумевал под ней Дмитрий Медведев, объявляя о сокращении доходов ФОМС на 12 млрд рублей? То, что продолжающееся на протяжении многих лет недофинансирование медпомощи фондами ОМС, в том числе Петербурга, не усугубится?

Сейчас, когда Программа госгарантий оказания медицинской помощи сверстана и спланированы ее объемы на год, выяснилось, что поступления в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования уменьшаются. И это, вероятно, оптимистический прогноз – иностранные производители уходят из страны, вот и концерн General Motors объявил об этом после объявленной суммы сокращения. А значит, число налогоплательщиков, пополняющих бюджет фонда сокращается. Но наша медицина недофинансировалась всегда, минус 12 млрд рублей для нее - не проблема в условиях, когда государство может позволить себе ей не платить.

Например, в прошлом году, как впрочем, и в предыдущие, петербургские клиники недополучили деньги за пролеченных больных. Суммы такие, что фактически большинство медучреждений отработало бесплатно месяц.

Как планируется оплата медицинской помощи в системе ОМС

Во всех регионах страны, в том числе в Петербурге, каждое медицинское учреждение в системе ОМС получает финансирование из фонда через медицинские страховые организации – СМО. На заседании Комиссии по разработке территориальной программы оказания бесплатной медицинской помощи (Тарифная комиссия) каждое учреждение получает плановое задание сначала на год, потом ежеквартально оно корректируется, в зависимости от нагрузки клиники: как правило, объемы медицинской помощи приходится увеличивать. При этом все происходит вполне демократично, решение принимается большинством голосов. Но когда денег нет, то и голосовать не за что.
Проблема в том, что у Территориального фонда есть столько денег, сколько есть. Больше их не станет. В условиях, когда главное требование всех вышестоящих органов – выполнение «дорожной карты», тарифы на оказание медицинской помощи растут, а значит, на лечение одного пациента расходуется каждый год больше денег, чем предыдущий.

Из года в год практически во всех регионах, не только в Петербурге наблюдается одна и та же ситуация: число пролеченных пациентов оказывается больше, чем предполагалось по плану. При этом по данным статистики, которую приводят в нашем комитете по здравоохранению, число пациентов клиник практически ежегодно остается неизменным, в этом году его даже обещали увеличить. Лечение каждого конкретного заболевания давно проводится по медико-экономическим стандартам, то есть необходимые для его оплаты суммы известны. Получается, планирование заранее предполагает, что денег не хватит?

В предыдущие десятилетия помощь, оказанную сверх запланированной, оплачивали с пониженным коэффициентом: 35% от тарифа. В прошлом году сначала, вообще, говорили, что она не будет оплачиваться, но потом все же передумали. Комитет по здравоохранению и Терфонд ОМС приняли решение оплачивать предъявленные медицинскими учреждениями счета за лечение сверх распределенного объема с регрессом: от 11 до 20% от тарифа, установленного в соответствии с медико-экономическими стандартами.

Сколько денег недополучили петербургские клиники за 2014 год

«Доктор Питер» спросил у 12 руководителей городских клиник, когда запланированные объемы медицинской помощи они выполнили, и с какого момента должны были отказаться принимать пациентов, потому что работу с ними могли не оплатить. Среди опрошенных – и руководители больниц-тысячников, работающих в системе оказания скорой помощи, и специализированных учреждений. Из 12 клиник только две не перевыполнили свои планы. Это больница им. Боткина и Городская больница №26. Первая объяснила этот феномен тем, что в 2014 году не было эпидемии гриппа, вторая – тем, что клиника увеличила число пациентов, которым, по результатам проведенного при поступлении обследования, рекомендуется лечение в амбулаторных условиях. Несмотря на то, что на обследование тоже тратятся немалые деньги (выполняются лабораторные исследования, томография, рентгенография) это все равно обходится дешевле, чем проведение тех же обследований на больничной койке.

У других плановые задания закончились в октябре-начале ноября. То есть, фактически месяц они работали бесплатно. В зависимости от мощности клиник сверхпланово оказанная помощь стоила им от 12 до 160 млн рублей.

Результат – нет денег на то, чтобы расплатиться с поставщиками, например, лекарств. Две больницы стали ответчиками в судах.

- В соответствии с правилами, установленными в компании, если медицинская организация не оплачивает счета в течение полугода со дня поставки лекарств, мы обращаемся в суд. – говорит Михаил Юрьевич Степанов, управляющий директор компании «Империя-Фарма». – Хотя, конечно, есть случаи, в которых действуем по обстоятельствам. Скажем, сейчас рассматривается дело, возбужденное против Елизаветинской больницы. Она не оплатила лекарства на сумму более 13 миллионов рублей – просрочка 180 дней. А от больницы №15 мы ждали оплату - тоже более 13 млн рублей - в течение 500 дней. Суд мы выиграли, и клиника сейчас выплачивает долг.

Обе эти больницы редко бывают незаполненными – люди лежат в коридорах. И «Скорая помощь» везет пациентов, независимо от того, есть ли места в других больницах – потому что эти расположены в густонаселенных районах и других больниц, в которых оказывается экстренная помощь, рядом нет.

- Если мы скажем себе: «Стоп. Запланированные объемы помощи выполнены, можно расходиться в коллективный отпуск», как федеральные клиники летом, кто нам это позволит? – спрашивает один из руководителей больницы, пожелавший остаться неназванным. – И от пациентов, которых везет «Скорая» (в разные клиники - тысячники ежедневно доставляются от 200 до 400 человек), мы не можем отказаться - нас посадят в тюрьму по статье «неоказание помощи». А если не будем тщательно обследовать доставленных, а после обычного осмотра направлять их в поликлинику по месту жительства, то можем не увидеть жизнеугрожающие состояния. Представьте, у человека – симптомы межреберной невралгии, мы его отправляем домой, а он умирает по дороге от приступа нестабильной стенокардии.

Получается, что клиники должны работать в любом случае и выходить из положения, как могут: кто-то залезает в долги, кто-то развивает платные услуги, чтобы из заработанных средств оплачивать гарантированную государством бесплатную помощь.

Главный врач одной из петербургских больниц попытался выставить иск страховой медицинской организации, отказавшейся оплачивать полным рублем оказанную медицинскую помощь. Попытка не удалась: его убедили не судиться с СМО, мол, тебе же дороже будет.

- Почему, когда клиника кому-то должна, она за свои долги в суде отвечает и в итоге расплачивается по ним, а система страхования свои долги себе прощает? - задаются вопросом главврачи.

Региональные клиники идут за деньгами в суды

Между тем, в другие регионах практика возвращения недоплаченных средств за сверхпланово оказанную медицинскую помощь по суду уже применяется. Потому что по закону, за лечение каждого застрахованного в системе ОМС должна следовать оплата в то учреждение, в котором он его получает. И страховые медицинские организации могут уменьшать оплату оказанной медицинской помощи только если она оказана с дефектами или с нарушениями.

Так, Федеральные арбитражные суды Московского, Поволжского, Волго-Вятского, Восточно-Сибирского округов в разные годы выносили постановления в пользу клиник с требованием о взыскании задолженности по договору оказания медицинской помощи: «Обстоятельства: Оказанные истцом услуги оплачены ответчиком частично. Решение: Требование удовлетворено, поскольку доказательств оплаты услуг в полном объеме ответчиком не представлено, а превышение истцом объемов оказания медицинской помощи связано с изменением количества застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью, доказательств необоснованности объема взыскиваемых средств за фактически оказанные услуги ответчиком не представлено».

Цитаты из постановления Арбитражного суда Свердловской области от 26 сентября 2014 года:
«Выявленные в результате медико-экономической экспертизы страховой медицинской организацией объемы оказанных услуг, превысившие объемы, установленные Комиссией по разработке территориальной программы, в случае их обоснованности, подлежат оплате, что предусмотрено законодательством об ОМС. Отклонение ответчиком представленных реестров счетов по результатам проведенного медико-экономического контроля необоснованно». Поскольку «дефектов при медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи выявлено не было.»
Продолжение: «исходя из того, что федеральное законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи, а лечебное учреждение не вправе отказать в оказании бесплатной медицинской помощи гражданам, оказанные истцом (больницей) медицинские услуги сверх установленного объема являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.
Высший Арбитражный суд РФ в нескольких определениях поддержал позиции окружных судов.
Победа клиник? Те, что подали исковые заявления, действительно, победили. Но при этом проиграли другие – в региональном фонде денег при этом больше не стало, чтобы заплатить долг одной клинике, меньше заплатят другим.

Какую стоимость лечения нарисовать в справке для пациента?

Тем временем в соответствии с приказом Федерального фонда ОМС «О внедрении системы информирования застрахованных лиц о стоимости медицинской помощи», клиники 7 регионов страны должны выдавать пациентам по окончании лечения справку, в которой указано, какое лечение они получили и сколько оно стоило. Такие рекомендации в письме получили от петербургского Терфонда ОМС и наши клиники, несмотря на то, что в число этих семи регионов наш не входил. На запрос о правомерности введения системы информирования в городе от адвокатской конторы «Онегин» Городская прокуратура Петербурга ответила, что эти рекомендации можно не выполнять, потому что «ответственность за его неисполнение действующим законодательством не предусмотрена». Но скоро информировать пациентов должны будут все регионы и все медицинские учреждения страны, работающие в рамках ОМС – на них возлагается эта обязанность в соответствии с изменениями, которые скоро будут внесены в Правила обязательного медицинского страхования. С одной стороны для клиник это дополнительные расходы, дополнительная нагрузка на персонал и непонятные правила составления отчета перед пациентом. С другой, какие суммы в справках должны выставлять для пациентов клиники? С учетом понижающего коэффициента (20% от потраченной на его лечение суммы) или в соответствии с реальными затратами?

Ирина БАГЛИКОВА

В материале упоминаются: Компании, организации: ТФОМС Санкт-Петербурга 219 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3118

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »