Сердало, Назрань,
15 июня 2017 г.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках ОМС 613 просмотров
Всех и каждого, обратившегося за медицинской помощью, волнует вопрос о том, все ли выполнила медицинская организация так, как нужно? И как нужно? Что нужно сделать при оказании той или иной медицинской помощи? В какие сроки должны уложиться все медицинские мероприятия? В каком объеме должно быть проведено лечение? Иными словами, предлагаем вам поговорить далее о контроле объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках системы обязательного медицинского страхования.
Согласно ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 года №326 (далее - ФЗ №326) выделяют следующие формы контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в рамках ОМС:
- Медико-экономический контроль;
- Медико-экономическая экспертиза;
- Экспертиза качества медицинской помощи.
При этом ст. 40 ФЗ №326 дает следующие определения вышеуказанных понятий. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.
Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.
Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФФОМС. Данные формы можно найти в Приложениях 1, 3, 5, 6, 7, 10 к Приказу ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
Статья 42 ФЗ №326 предоставляет право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, направив в территориальный фонд свои претензии. Такая претензия должна быть оформлена в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд. Далее, территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие материалы и организует проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные контрольные мероприятия проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда. Если медицинская организация не согласна и с решением территориального фонда, она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.
Порядок применения санкций к медицинским организациям, в действиях которых выявлены нарушения при оказании медицинской помощи по программе ОМС, регламентирован в ст. 41 ФЗ №326. Основная санкция - неоплата медицинской помощи, не отвечающей предъявленным к ней требованиям. В соответствии с ч. 1 ст. 41 сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, вследствие которых появляется возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами ОМС.
Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов указываются в тарифном соглашении, которое заключается в соответствии с ч. 2 ст. 30 ФЗ №326. Важно то, что удержание соответствующих денежных средств, примененное в качестве санкции за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством РФ. Таким образом, медицинская организация, оказавшая пациенту медицинские услуги, не отвечающие критериям качества медицинской помощи, может понести финансовую ответственность в системе ОМС. Притом, пациент может явиться инициатором этого, подав соответствующее заявление в ТФОМС или страховую компанию. Также результаты такой проверки могут служить отличным доказательством в суде – доказательством нарушений, допущенных медицинской организацией при оказании пациенту медицинской помощи.
М. М. КОДЗОЕВА, начальник управления организации обязательного медицинского страхования ТФ ОМС РИ
Вся пресса за 15 июня 2017 г.
Смотрите другие материалы по этой тематике: Страховое право, Обязательное медицинское страхование
В материале упоминаются: |
Компании, организации:
|
|
|
|
Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте
|
|
|
Архив прессы
|
|
|
|
Текущая пресса
|
| |
25 апреля 2024 г.
|
|
Сельская жизнь, 25 апреля 2024 г.
Угроза животноводству сохраняется
|
|
ПРАЙМ, 25 апреля 2024 г.
Счетная палата призвала повысить эффективность использования средств ОМС
|
|
РИА Новости, 25 апреля 2024 г.
Резиденты Сколково выбирают ЭКСАР для страхования международных сделок
|
|
Капитал.kz, Алматы, 25 апреля 2024 г.
Нам придется подумать над развитием системы страхования имущества - президент
|
|
Телеинформ, Иркутск, 25 апреля 2024 г.
В России вырос интерес к страхованию жилья на фоне масштабного паводка
|
|
Аргументы и факты, 25 апреля 2024 г.
Эксперт Давыденко рассказал о новых способах защиты от кибермошенников
|
|
Ведомости, 25 апреля 2024 г.
У пяти компаний начался процесс исключения иностранцев из цепочки владения
|
|
Дагестанская правда, Махачкала, 25 апреля 2024 г.
Мошенники в сфере ОСАГО
|
|
Комсомольская правда-Белоруссия, 25 апреля 2024 г.
«Обманутому другу сказал не переживать». Знакомый подвел под уголовное дело владельца автобизнеса в Минске и иммигрировал в Европу
|
|
РИА Курск, 25 апреля 2024 г.
Курянин отсудил у страховой компании 37,5 тысяч рублей
|
|
korins.ru, 25 апреля 2024 г.
Финуполномоченный взыскал страховое возмещение в связи с мошенническим списанием средств с застрахованной карты
|
|
Аргументы и факты-Тверь, 25 апреля 2024 г.
В Тверской области средняя цена полиса ОСАГО выросла за год на 800 рублей
|
|
Российская газета онлайн, 25 апреля 2024 г.
Аудиторы выявили диспропорции в структуре расходования медорганизациями средств ОМС
|
|
Ура.Ru, Екатеринбург, 25 апреля 2024 г.
Жители ХМАО стали реже пользоваться услугами страхования
|
|
РИА Новости, 25 апреля 2024 г.
Минздрав с регионами начал работу по повышению качества управления финансами в медицине
|
|
ТАСС, 25 апреля 2024 г.
Нецелевое использование средств ОМС медорганизациями в 2021-2022 гг. выросло на 22,7% - СП
|
|
ПРАЙМ, 25 апреля 2024 г.
Счетная палата РФ считает, что эффективность использования средств ОМС нужно повышать
|
 Остальные материалы за 25 апреля 2024 г. |
 Самое главное
 Найти
: по изданию
, по теме
, за период
 Получать: на e-mail, на свой сайт
|
|
|
|
|
|