Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Нижегородские новости, 13 августа 2025 г.

Качество оказания медицинской помощи профессионально могут оценить специалисты страховых компаний

143 просмотра

Большинство жителей нашей страны получают медицинскую помощь по полису ОМС. Она гарантируется и полностью оплачивается государством, для пациентов является бесплатной. Бывают ситуации, когда они все же остаются неудовлетворены ее качеством и не знают, как поступить в этой ситуации. О проблемах лечения по полисам ОМС и правах пациентов, декларированных законом, рассказали эксперты системы обязательного медицинского страхования.

Экспертиза покажет...

Основные проверки в сфере здравоохранения осуществляют страховые медицинские организации, которые в соответствии с законодательством, обязаны проводить контрольно-экспертные мероприятия. Их задача – отследить объемы, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи, оказываемой по полису ОМС.

Федеральный фонд ОМС при этом концентрирует внимание на том, как медицинскую помощь оказывают в федеральных медорганизациях, а территориальные фонды ОМС – оценивают медицинские услуги, полученные пациентами в пределах региона. Существует несколько видов такого контроля и наиболее распространенный – медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи, которые направлены на проверку соблюдения доступности и качества медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза проводится для установления соответствия факта оказания медицинской помощи сведениям, содержащимся в медицинской документации. Она помогает выявлять, например, нарушения доступности медицинской помощи (несоблюдение сроков ожидания пациентом медицинской помощи).

Экспертиза качества медицинской помощи – более важный и сложный вид контроля. Она проводится высококвалифицированными врачами-экспертами, которые имеют стаж работы по специальности не менее 10 лет и прошли еще дополнительное обучение.

– Сегодня это единственный вид контроля в системе ОМС, который устанавливает причинно-следственную связь между действиями или бездействием медицинских работников и последствиями, наступившими для пациента, – отмечает заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Антон Устюгов.

Именно в ходе нее оцениваются своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степень достижения запланированного результата. За допущенные нарушения к медицинской организации применяются финансовые санкции.

Важно, что при поступлении жалобы от застрахованного лица на доступность и качество медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи проводится страховой медицинской организацией в обязательном порядке(!). Для пациентов ее проведение бесплатно. Также в обязательном порядке экспертиза качества проводится, например, во всех случаях летальных исходов при оказании медицинской помощи, при выявлении нарушений оказания медицинской помощи по профилю «онкология» с применением лекарственной противоопухолевой терапии и некоторых других случаях.

Грешат нарушениями.

Ежегодно страховые медицинские организации проводят экспертизу качества оказания медицинской помощи около 30 миллионов случаев. По данным Всероссийского союза страховщиков, в прошлом году она способствовала выявлению 5,9 миллиона нарушений. Более двух миллионов (!) из них были связаны именно с качеством оказания медицинской помощи. К наиболее частым нарушениям медучреждений относятся невыполненные обследования, преждевременная выписка пациента, непрофильная госпитализация и не соответствующая диагнозу лекарственная терапия...

Если у пациента есть сомнения в качестве получаемой медицинской помощи, то ему нужно обратиться в свою страховую медицинскую организацию, которая выдала полис ОМС. Страховщики проведут экспертизу качества оказанной медпомощи, и именно их заключение может быть использовано как основание для претензии к медицинской организации. Для того, чтобы провести такую экспертизу, необходимо направить письменное обращение в страховую медицинскую организацию. Порядок рассмотрения обращений осуществляется в соответствии с законодательством и составляет, как правило, 30 дней, но может быть продлен еще на 30 дней, если это требуется для завершения контрольно-экспертных мероприятий. Пациенту предоставляется ответ, в котором указывается результат экспертизы.

Механизм решения споров.

– Заявитель, получивший результат экспертизы, вправе использовать его по своему усмотрению, в том числе и для урегулирования спора с медицинской организацией в досудебном или же судебном порядке. При необходимости страховая медицинская организация может помочь составить досудебную претензию или исковое заявление, – поясняет Антон Устюгов.

Досудебный порядок урегулирования споров – это, по сути, одна из форм защиты нарушенных прав, которая дает возможность сторонам разрешить разногласие до, во время или вместо обращения в суд. Зачастую медицинская организация соглашается с аргументами заявителя, результатами экспертизы страховой медицинской организации и добровольно удовлетворяет претензию, не доводя дело до суда.

Как отмечают во Всероссийском союзе страховщиков, все обоснованные жалобы в подавляющем большинстве случаев были урегулированы в досудебном порядке.

– Это удобный механизм решения споров, который позволяет сравнительно быстро урегулировать претензию застрахованного лица и избежать судебных расходов, – отмечает Антон Устюгов. – Но бывает, что медицинская организация не признает свою вину даже в случае выявления серьезных фактов нарушения оказания медицинской помощи. И тогда пациенту ничего не остается, как подать иск в суд в рамках гражданского или уголовного судопроизводства. В этом случае представители страховой медицинской организации при обращении застрахованного лица могут сопровождать его при судебном урегулировании претензии (помочь в составлении искового заявления, выступить в суде на стороне застрахованного лица).

На сегодняшний день они – главные защитники прав застрахованного лица в системе ОМС, которые опираются на гарантированные законом требования, предъявляемые к качеству оказываемой медицинской помощи.

На заметку.

В письменном обращении граждан в страховую компанию с просьбой провести экспертизу качества оказанной медицинской помощи необходимо:

- изложить суть обращения: конкретизировать вопросы, интересующие заявителя, доводы, заслуживающие внимания врача-эксперта, который будет проводить экспертизу;

- предоставить (при наличии) документы, подтверждающие информацию заявителя по сути обращения;

- указать актуальные контактные данные (ФИО, место жительства, номер полиса ОМС, адрес места жительства, адрес электронной почты), а в случае подачи заявления через представителя, указать и документы, подтверждающие его полномочия.

Памятка при отказе в госпитализации.

Если в приемном отделении медучреждения вам или вашим близким отказывают в госпитализации, а состояние не улучшается и есть сомнения в правильности решения медиков, необходимо действовать следующим образом:

1. Попросите врача написать письменный отказ от госпитализации с указанием причин. В объяснении обязательно должны быть указаны: диагноз, результаты проведенного обследования, дата и подпись врача. При отказе от госпитализации на врача ложится ответственность за неправомерность его действий, в том числе и уголовная.

2. Позвоните в свою страховую медицинскую организацию (данные указаны в полисе ОМС), изложите ситуацию и попросите сотрудников в режиме реального времени переговорить с руководством больницы, или ответственным дежурным по больнице. Каждая ситуация, связанная с восстановлением и защитой нарушенных прав имеет свои особенности. В ряде случаев представители страховой медицинской организации, обеспечивающие защиту прав граждан в системе ОМС, вынуждены обращаться в дежурные службы правительства субъектов РФ для оперативного решения вопросов по оказанию медицинской помощи надлежащего качества.

3. Представителей страховой организации также необходимо попросить зафиксировать вашу жалобу и провести проверку качества оказанной медицинской помощи.

Подготовила Александра БЕГУНОВА.

В материале упоминаются: Компании, организации: Всероссийский союз страховщиков (ВСС) 13193 Капитал МС (Капитал Медицинское Страхование) 258 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3560 Персоны: Устюгов Антон Владимирович

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »