Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Независимая газета, 16 октября 2025 г.

Реформа медстрахования может оставить пациентов без защиты

Выстроенная за 30 лет эффективная система независимого контроля качества медицинской помощи находится под угрозой

123 просмотра

Законопроект Минздрава РФ о передаче полномочий страховых медицинских организаций территориальным фондам обязательного медицинского страхования (ОМС) вызвал широкий резонанс. Ведь предлагаемая реформа затрагивает фундаментальные основы системы ОМС и может привести к коренным изменениям в российском здравоохранении. Речь идет об интересах миллионов пациентов, которые сейчас защищены страховыми организациями.

Согласно поправкам к федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании», которые разработало Министерство здравоохранения РФ, губернаторы смогут принимать решение о передаче функций страховых медицинских организаций территориальным фондам ОМС. Таким образом, документ допускает переход от многоканальной модели ОМС к одноканальной, где государственный фонд будет выполнять все функции страховщика, включая выдачу полисов, контроль качества и оплату медицинской помощи. Законопроект был внесен в Госдуму в конце сентября 2025 года вместе с проектом бюджета Федерального фонда ОМС на 2026–2028 годы.

В настоящее время система функционирует следующим образом: средства из Федерального фонда ОМС на бесплатную для россиян медицинскую помощь поступают в региональные фонды, которые заключают договоры со страховыми компаниями. Когда гражданину была оказана помощь, счета за нее медицинские организации направляют страховщикам, а те перечисляют им средства, полученные от территориального фонда. И при этом проверяют качество, сроки и объемы оказанной помощи и, если понадобится – защищают права пациентов. Граждане при этом сами выбирают, у какой страховой компании им получать полис ОМС.

Страховщики и фонды

Вот уже три десятилетия страховые медицинские организации выполняют функцию внешнего контроля качества и правового сопровождения пациента. Этот опыт позволяет оперативно ежедневно реагировать на обращения граждан, помогать им в сложных ситуациях, в решении споров при обжаловании действий медицинских организаций. Такая система обеспечивает прозрачность взаимодействия, связанного с получением медицинской помощи, разъяснением маршрутизации на всех этапах ее получения.

По сути, именно наличие независимого участника, действующего от имени застрахованных россиян, позволило системе стать более прозрачной, а защиту прав граждан обеспечить не на уровне деклараций, а на практике. По данным Всероссийского союза страховщиков, в 2024 году страховые медицинские организации в системе ОМС провели свыше 30 млн экспертиз и обработали больше 20 млн прямых обращений граждан, что показывает их высокую востребованность.

Страховщики внедряют современные инструменты мониторинга качества, цифровые сервисы обратной связи и экспертные системы оценки медицинских случаев – все это делает работу системы более эффективной.

Фонды же создавались как финансово-распределительные институты. Их задача – аккумулировать, направлять средства и контролировать их целевое расходование страховщиками и медицинскими организациями. Но они не располагают такой, как у страховщиков, клиентоориентированной инфраструктурой и экспертизой страхового анализа качества медицинской помощи. У них нет ни кадровых, ни организационных ресурсов, чтобы эффективно выполнять функции страховых компаний.

Для перехода к одноканальной модели фондам потребуется практически с нуля создавать инфраструктуру клиентской работы, обучить и нанять сотрудников, кратно нарастить объемы контроля качества оказания медицинской помощи. «От создания многоуровневой системы квалифицированных специалистов в сфере ОМС, обладающих достаточными знаниями и имеющих опыт по организации и проведению большого массива экспертных мероприятий, до адресного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, или оборудования новых рабочих мест, расходов на аренду зданий для их размещения – все это, по нашему мнению, приведет к существенному росту расходов фондов на территориях на выполнение своих функций», – комментировал ситуацию в СМИ вице-президент Всероссийского союза страховщиков Роман Щеглеватых.

«Фонды ОМС также выполняют важные функции, но качественно функционал страховых медорганизаций они выполнить не смогут, что совершенно очевидно в связи с их ведомственной принадлежностью и отсутствием какой-либо мотивации и конкуренции», – заявляют в Союзе пациентов, предложившем скорректировать законопроект.

Конфликт интересов

Сейчас страховая компания, по сути, является «защитником пациента» в системе здравоохранения. Именно она оценивает своевременность, объем и обоснованность оказания услуг, проводит экспертизы, выявляет дефекты и помогает устранить их в диалоге с медицинскими организациями. Благодаря этой независимости система ОМС сохраняет баланс между интересами государства, медицинских учреждений и граждан.

Потеря этого звена может привести к монополизации функций. Контроль, находящийся внутри одной административной структуры, теряет прозрачность и подотчетность гражданам. Территориальные фонды будут одновременно оплачивать медицинскую помощь и оценивать ее качество – то есть контролировать сами себя.

«По существу, совмещение в одном публичном центре функций администратора, страховщика, плательщика и контролера создает почву для конфликта интересов и разрушит механизм независимой экспертизы качества и страховой защиты прав застрахованных лиц, лишит систему прозрачности и объективности», – отмечает сопредседатель Всероссийского союза пациентов Ян Власов.

«Новый законопроект позволяет главам регионов избавляться от независимого контролера простым росчерком пера и оставлять только бюрократический контроль территориальных фондов обязательного медстрахования. Эти территориальные фонды – часть Фонда обязательного медицинского страхования, они отделены от регионального здравоохранения только формально. На деле достаточно часто они образуют с теми, кого должны проверять, общую систему. Исключение из ОМС страховых медицинских организаций, которые неподотчетны чиновникам, сделает систему здравоохранения более закрытой, непрозрачной и критично повысит риски самых разнообразных злоупотреблений», – предупредил депутат Михаил Делягин на обсуждении законопроекта в Госдуме.

Создание страхового звена в системе ОМС в свое время было задумано не просто так, а для того, чтобы создать посредника в отношениях между государственными органами и рядовым потребителем, напомнил «НГ» заместитель научного руководителя Финансового университета при правительстве РФ Александр Шатилов. «Предполагалось, что компании, работающие на рынке ОМС, будут не только контролировать качество медицинского обслуживания, но и служить своего рода аккумулятором и распределителем свободных средств. Это необходимо для того, чтобы финансирование медицины было максимально приближено к нуждам конкретного пациента», – отметил он.

«И надо сказать, потребность в таком посреднике никуда не исчезла, – подчеркнул эксперт. – Исследования качества жизни, проводимые в Финансовом университете при правительстве РФ, показывают, что уровень медицинского обслуживания остается одной из самых волнующих тем для населения российских городов».

Еще один немаловажный фактор – конкуренция. Многоканальная модель ОМС, при которой в одном регионе работают несколько страховых медицинских организаций, стимулирует их становиться эффективнее. Страховые компании развивают сервисы, внедряют цифровые решения, обучают экспертов, повышают стандарты обслуживания. Монополизация функций приведет к снижению мотивации к улучшениям.

Как обеспечить результат

Большинство участников общественного обсуждения законопроекта не поддержали новации Минздрава. Голосование по документу было завершено 5 октября, против поправок выступили 1333 участника, за – только 12.

По мнению экспертов, реформирование ОМС должно идти не по пути сокращения роли страховых компаний, а по пути усиления их экспертного потенциала. Это позволит не только повысить качество медицинских услуг, но и сделать систему более ориентированной на пациента. Ведь именно страховые компании в этой системе выполняют ключевую функцию внешнего контроля качества медицинской помощи, что обеспечивает независимую оценку действий медицинских организаций и позволяет оперативно устранять нарушения.

Опыт показывает, что именно внешние механизмы – страховые экспертизы, анализ жалоб, аудит качества – обеспечивают реальный результат. Баланс между контролем и конкуренцией способен обеспечить устойчивое развитие здравоохранения.

Участники рынка считают, что реформирование системы ОМС нужно проводить при условии сохранения независимого контроля, прозрачности финансовых потоков и сохранения права пациента на защиту своих интересов. Любые преобразования должны сохранить доверие пациентов к системе ОМС и обеспечить стабильность и предсказуемость получения медицинской помощи. Эффективная система ОМС с этой точки зрения – это партнерская модель, где страховые компании, территориальные фонды и медицинские организации действуют в единой логике: контроль, помощь, качество.

Поэтому очевидно, что реформы в обязательном медицинском страховании требуют взвешенного подхода, особенно учитывая тот факт, что изменения касаются сферы, от которой напрямую зависит здоровье миллионов жителей страны. «Сегодня требуются дополнительные действия по совершенствованию медицинского обслуживания в регионах. И страховые компании из системы обязательного медицинского страхования могут способствовать тому, чтобы люди получили более качественное медицинское обслуживание и не искали врачей в платных клиниках или в других городах», – говорит Александр Шатилов.

Без повышения уровня медицинского обслуживания представляется проблематичным достижение целей национального развития, поставленных президентом России, предупреждает он. «Так что страховую составляющую в системе ОМС надо не сворачивать, а, наоборот, расширять и укреплять», – подчеркнул эксперт.

Ярослав ВИЛКОВ

В материале упоминаются: Компании, организации: Всероссийский союз страховщиков (ВСС) 12960 Государственная Дума Российской Федерации (Госдума РФ) 15743 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3499 Персоны: Щеглеватых Роман Вячеславович

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »