Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Ведомости, 8 декабря 2025 г.

«Согаз» добился возбуждения уголовного дела за фиктивные услуги в ДМС

Обычно компаниям удается урегулировать разногласия

83 просмотра

Страховщики в своей деятельности сталкиваются с мошенничеством в добровольном медицинском страховании (ДМС), когда клиники оказывают фиктивно приписанные услуги с целью получения выплат. В таких случаях доведение дела до уголовного – событие редкое, компании обычно решают вопрос мирно, но «Согаз» перевел один свой кейс в уголовную плоскость. Страховщик оказал содействие правоохранительным органам Хабаровского края, в результате чего в ноябре было возбуждено уголовное дело в отношении руководства и сотрудников местной клиники по статье «Мошенничество» – ч. 4 ст. 159 УК РФ, рассказал «Ведомостям» его представитель.

Неназванная клиника предоставляла компании поддельные документы с фиктивными данными об объемах оказанных услуг, в то время как на самом деле не предоставляла их застрахованным, рассказывает представитель «Согаза». При этом клиенты могут сообщить страховой компании, если увидят в личном кабинете и мобильном приложении услуги, которые не были им оказаны, – такая жалоба стала одним из доказательств и поводом к внутреннему расследованию.

В результате проверки весной 2025 г. «Согаз» выявил подозрительные случаи с декабря 2024 г. по февраль 2025 г., которые потребовали дополнительного анализа службы безопасности. Бывают ситуации, когда медицинские организации выставляют не совсем корректные счета за оказанные пациентам услуги, говорит представитель «Согаза»: их распознают специальные роботизированные системы анализа данных. Искусственный интеллект обрабатывает счета более чем по 17 млн страховых событий по ДМС в год – технология помогает выявлять расхождения для дальнейшего уточнения с партнером и урегулирования вопроса, продолжает представитель страховщика.

Но случай с клиникой из Хабаровского края, когда счета выставлялись за фиктивные услуги, является исключением из правил, говорит он: клиника проигнорировала как доводы страховщика, так и предложенный механизм досудебного урегулирования, предусмотренный договором (может быть в форме взаимозачетов или возврата средств). Поэтому «Согаз» собрал и передал правоохранителям доказательства. Сейчас проводятся следственные действия для установления всех обстоятельств дела и выявления возможных дополнительных эпизодов.

Это один из редких случаев грубого мошенничества в ДМС, который «в интересах клиентов» и «для защиты экономических интересов и репутации» страховщик посчитал необходимым довести до уголовного дела, подчеркнул представитель «Согаза». Сумма предотвращенного ущерба составила 1,5 млн руб. «Такие ситуации должны пресекаться и наказываться», – добавил представитель компании.

Неоказанная услуга

При выявлении приписок (услуги, которые не были оказаны, но по которым был выставлен счет. – «Ведомости») страховщик направляет партнерам акты на снятие из счета приписанных услуг, объясняет начальник управления урегулирования убытков ДМС и ВЗР департамента медицинского страхования «РЕСО-гарантии» Татьяна Огнивцева. Для возбуждения уголовного дела сумма ущерба должна быть достаточно большой – как правило, 250 000 руб., знает она.

В рядовых случаях при обнаружении нарушений страховщик решает вопрос с клиникой без суда, говорит заместитель генерального директора разработчика IТ-решений для страхового рынка Mains Lab Максим Фокин. Обращение в полицию – ресурсозатратный процесс, для которого помимо комплекса доказывающих документов важно собрать и подтверждение от клиента о том, что он не получил услугу, продолжает он.

В большинстве случаев удается договориться, добавляет руководитель центра развития взаимодействия с провайдерами ВСК Наталья Черных: уголовное разбирательство затронуло бы не только страховую и клинику, но и застрахованных.

Приписки могут составлять значительную сумму, в последнее время ВСК все чаще выявляет нарушения, рассказывает Черных. В одной из московских клиник страховщик обнаружил, что для различных пациентов в один и тот же день выставили идентичный набор услуг по одинаковым диагнозам. Застрахованные подтвердили, что не посещали медицинское учреждение. В результате переговоров было достигнуто мировое соглашение с клиникой по возмещению убытков в размере 1,3 млн руб., рассказала Черных.

Также в одной из клиник Дагестана ВСК обнаружила массовое отсутствие и дефекты протоколов, а еще признаки приписок и утяжеления состояния, продолжила Черных, в результате проведенной экспертизы клиника вернула 5 млн руб. В стоматологии в Салехарде страховщик также выявил приписки в результате сговора с застрахованными и нарушения протоколов, сумма акта снятий превысила 1 млн руб., добавила она. Застрахованные таким образом могут получать услуги сверх страховой программы, а клиника – дополнительные выплаты от страховой компании, объясняет Черных.

Случаи с фиктивными услугами бывают, но массовых нарушений такого рода сейчас нет, указывает Огнивцева из «РЕСО-гарантии», это может быть техническая ошибка либо умышленная приписка для получения дополнительной выручки.

В «Согласии» же считают, что мошеннические схемы в ДМС, включая фиктивные медицинские услуги, – системная проблема для отрасли. Такие схемы стали активно проявляться в последние 7–10 лет, что связано с ростом рынка ДМС, увеличением числа клиентов и медицинских учреждений, а также усложнением процессов взаиморасчетов, рассказывает представитель «Согласия». В ДМС проблема фиктивных услуг существует на протяжении длительного времени, но если ранее к подобным практикам могли быть причастны даже крупные столичные сети, то сегодня они в основном сосредоточены в сегменте небольших клиник, указывает Фокин: это связано с усилением контроля со стороны страховых компаний.

Добровольное медицинское мошенничество

На рынке ДМС существуют и другие виды манипуляций: расширение спектра оплачиваемых услуг за счет дополнительных диагнозов, а также нарушения, связанные с повторными приемами, говорит представитель «Согласия».

Одна из возможных схем – подведение обращения под критерии страхового случая, например, с целью «прикрыть» динамическое, диспансерное наблюдение, что не предусмотрено программой ДМС, рассказала заместитель директора департамента организации медицинской помощи и урегулирования убытков «Росгосстраха» Татьяна Демьяненко. Такие случаи в «Росгосстрахе» крайне редки, заметила она.

В России чаще встречаются не прямые мошеннические схемы, а случаи злоупотреблений, говорит Фокин из Mains Lab. Например, когда клиника искажает диагноз пациента и назначает множество анализов и исследований, не влияющих на лечение, чтобы искусственно завысить стоимость страхового случая, замечает он. По итогам девяти месяцев 2025 г. более 4,1% выставленных счетов от клиник страховым компаниям содержали услуги, которые не нужны пациентам или которые не оказывались, оценивает Фокин на основе анализа крупнейших восьми российских страховщиков.

Если до пандемии доля необоснованных услуг в счетах медицинских учреждений составляла около 5%, сейчас за счет применения технологий она не превышает 2–3%, оценивает заместитель директора департамента личного страхования брокера Remind Екатерина Глушенкова. Преимущественно это услуги, которые назначены избыточно, без медицинских показаний и не несут ценности для здоровья пациента, сказала она.

Вдобавок может быть сговор между врачами и застрахованными, когда пациентам оказывают услуги, не входящие в страховую программу, а в счета страховщику включают другие услуги на эквивалентную сумму, говорит Огнивцева. А иногда выявляется факт обслуживания по полису не самого застрахованного, а другого человека, например его родственника, рассказывает она.

Наличие у страховщика автоматизированных, многоэтапных проверок счетов сводит к минимуму возможность реализации мошеннических схем со стороны медицинских учреждений, говорит Демьяненко из «Росгосстраха». Мошенничества можно выявить через обзвон застрахованных или просмотр оригиналов медицинских карт, а также через анализ изменения средней стоимости лечения одного застрахованного, отмечает Черных из ВСК.

Также, чтобы минимизировать риски, страховщикам необходимо тщательно выбирать партнеров среди медицинских учреждений, внедрять цифровизацию процессов для снижения человеческого фактора и постоянно совершенствовать системы фрод-мониторинга, перечислил представитель «Согласия».

Мария ВИКУЛОВА

241,2 млрд руб.
составил объем сборов по ДМС за девять месяцев 2025 г., сообщал Банк России. Это на 1,6% меньше год к году. Снижение регулятор связывал с сокращением ДМС иных граждан за счет снижения части взносов, приходящейся на страхование заемщиков

В материале упоминаются: Компании, организации: ВСК (Страховой дом ВСК) 6037 РЕСО-Гарантия 6728 Росгосстрах, ПАО СК 11782 СОГАЗ 10042 Согласие 7380 Персоны: Демьяненко Татьяна Огнивцева Татьяна Черных Наталья

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »