Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Хабр, 13 июля 2026 г.

Кризис системы: почему скорая помощь в США такая дорогая?

Начало

97 просмотров

В июле 2023 года 25-летний мужчина по имени Джагдиш Уиттен из Сан-Франциско вышел на пробежку. Когда он перебегал оживлённую дорогу, его сбила машина; по его словам, он сделал «лёгкий кувырок» над автомобилем, приземлился на проезжую часть, после чего ползком добрался до обочины. Свидетели происшествия вызвали для него скорую помощь. Однако Уиттен отказался от помощи и позвонил другу, который сам отвёз его в ближайшую больницу: «я знал, что скорые дорогие, и понимал, что не умру».

По обоим пунктам Уиттен был прав. В больнице врачи определили, что у него небольшое сотрясение, сломан палец на ноге и есть несколько ушибов, то есть ничего особо серьёзного. Но из-за того, что он был травмирован, врачи обязаны были отправить его в Центральную поликлинику Сан-Франциско, в котором расположен единственный травматологический центр города. На этот раз у него не было выбора. Его погрузили в скорую и отвезли за десять километров в поликлинику, где оценили состояние, не потребовавшее вмешательства, и в тот же вечер отправили домой.

Через несколько недель Уиттен получил счета от обеих больниц. Всё было приблизительно так, как он и ожидал, и все расходы покрывались его страховкой. Но спустя несколько месяцев Уиттен получил ещё один счёт, на этот раз от American Medical Response — поставщика услуг скорой помощи, перевозившей его между больницами. Из счёта он узнал, что поездка на скорой будет стоить ему $12873: $737 за пройденный километраж, $314 за мониторинг его сердца в поездке, $151 за инфекционный контроль и $11670 «базовой ставки».

Уиттен перенаправил счёт своей страховой, которая сначала отказала ему в возмещении затрат, мотивируя это тем, что услуги AMR ею не покрываются и что перевозка не была одобрена заранее. (Разумеется, Уиттен не выбирал скорую и остальные тонкости поездки). После подачи апелляции страховая компания согласилась покрыть $9967 от запрошенной суммы, но мужчине всё равно оставалось погасить самостоятельно примерно $3000. После множества неудачных попыток опротестовать счёт в AMR, не желая, чтобы коллекторы снизили его кредитный рейтинг, он выплатил примерно $2900. Короткая поездка на скорой из одной больницы в другую стоила ему гораздо больше, чем все остальные части процесса лечения.

Уиттен получил так называемый «счёт-сюрприз» — затраты, которые возлагаются на пациента, когда его лечит без согласия поставщик, не покрываемый его страховой компанией. Страховая платит сумму, которую считает разумной; поставщик выставляет пациенту счёт на непокрытую разницу, и пациент, несмотря на наличие страховки, которая должна оплачивать лечение, вынужден покрывать расходы. Для потребителя это ужасная ситуация.

Но именно так по умолчанию работает расчёт услуг скорой помощи в США. Каждый год примерно три миллиона американцев со страховкой частной компании перевозят на каретах скорой помощи; примерно половина из них получает счёт за отсутствие покрытия; этот показатель несравним ни с одной другой областью медицины. А для пациентов без страховки ситуация ещё хуже: у них нет страховой компании, возмещающей хотя бы часть затрат, поэтому счёт полностью приходится оплачивать самим.

Эту проблему оказалось довольно сложно решить. Когда Конгресс в 2020 году запретил «счета-сюрпризы» практически во всей системе здравоохранения, исключением стали наземные услуги скорой помощи. Если у вас есть страховка частной компании и потребовалась экстренная помощь, то вы принимаете участие в лотерее, стоимость билетов которой узнаете через недели или месяцы.

Именно поэтому многие американцы, подобно Уиттену, по возможности избегают скорых. Опрос, проведённый в 2024 году, показал, что 23% жителей страны отказывались от поездки на скорой из-за опасений относительно стоимости.

Почему же скорая помощь в США такая дорогая?

Обычно говорят, что дело в жадности: хищные операторы услуг, которыми владеют злодейские частные инвестиционные компании, эксплуатируют пациентов, находящихся в самом уязвимом положении. Но я не думаю, что дело в этом. Предоставление услуг скорой помощи — хронически неприбыльный бизнес; маржа мала, бригадам не доплачивают, и каждый год из этой отрасли уходят операторы. Средства, получаемые от людей наподобие Уиттена, не набивают чьи-то карманы.

Реальная проблема гораздо специфичнее и любопытнее. Счета за американские неотложки огромны и непредсказуемы из-за того, как заставляет работать скорые законодательство США. В 1965 году национальная система Medicare решила оплачивать скорые точно так же, как всё остальное: за каждую поездку, после её совершения, как будто поездка в больницу — это ещё одна медицинская процедура. Коммерческие страховые компании, создававшие свои системы оплаты поверх графиков оплат Medicare, последовали этому примеру.

В последующие десятилетия структура затрат на услуги неотложек существенно поменялась, и очень малая их часть теперь приходится на саму поездку: почти всё тратится на простой в состоянии готовности: станции, транспорт и бригады, круглосуточно ожидающие вызова, которого может и не быть. Однако способ оплаты поездок остался тем же. И почти всё странное и жестокое в выставлении счетов следует из этого расхождения.

Чтобы понять причины возникновения проблем, необходимо для начала немного разобраться в экономической логике скорых и в том, почему услуги скорой ближе к продажам опционов, чем к услугам такси. На самом деле, это интереснее, чем кажется на первый взгляд.

Поставщики услуг скорой помощи — это продавцы опционов

В сухой финансовой терминологии можно воспринимать услугу скорой помощи, как опцион на спасение.

Что это значит? В финансовой отрасли под опционом понимается контракт, который даёт его держателю право, но не обязательство, выполнить некую транзакцию в будущем; например, купить акции по фиксированной цене в течение следующих трёх месяцев. А когда я создаю опцион (продаю его, в финансовом жаргоне), то беру на себя зеркальное обязательство: если держатель когда-нибудь решит исполнить его, то я вынужден буду подчиниться, удобно ли мне это или нет. В широком смысле, нас окружают опционы. Например, страхование — это один из видов опциона: когда я покупаю страховку от пожара, то плачу каждый год небольшую сумму за право на крупную выплату в случае сгорания моего дома, а страхователь берёт на себя обязательство выплатить сумму, несмотря на то, подходит ли ему этот момент. То же относится и к пожарным службам: их машины и пожарные постоянно готовы, чтобы люди в любой момент могли позвать их на помощь; за эту готовность граждане платят своими налогами.

И поставщики услуг скорой помощи тоже действуют, как продавцы опционов.

Допустим, я живу в Сан-Франциско. Благодаря этому у меня есть постоянное право вызова скорой помощи из пожарной службы Сан-Франциско (SFFD): когда бы я не позвонил, они обязаны приехать и спасти меня. Я не заключал со службой какого-то явного договора, однако соглашение всё равно действует аналогично. Иными словами, SFFD продаёт мне и любому другому жителю Сан-Франциско опцион на спасение скорой помощью. Если мне когда-нибудь понадобится неотложка, я могу воспользоваться этим опционом. Но даже если я никогда этого не сделаю, простое его существование ценно для меня: знание о том, что помощь при необходимости придёт, позволяет мне идти на риски, на которые в противном случае я бы не решился. В этом смысле, я пользуюсь опционом на спасение каждый день своей жизни.

Разумеется, предложение этого опциона мне со стороны SFFD не бесплатно. Продажа опционов всегда накладывает на продавца затраты: SFFD вынуждена круглосуточно тратить деньги, чтобы если я когда-нибудь упаду без сознания на тротуаре и кто-то позвонит в 911, скорая будет готова быстро приехать и реанимировать меня.

А чтобы вся система работала, пожарной службе нужно компенсировать эти затраты. Её товар — это готовность выехать, а не сама поездка; и эту готовность нужно финансировать, даже если выездов бригад не происходит.

Следовательно, услуги скорой помощи должны работать аналогичным образом. SFFD должна взимать небольшую плату с каждого домохозяйства, пользующегося гарантией спасения, и тратить эти заработки на оплату всего, что необходимо для того, чтобы забирать людей. А поскольку платят все, на каждого приходится не очень большая сумма.

Но из-за странных особенностей американской истории и законодательства система скорой помощи в США работает иначе.

Трансформация скорой помощи США

С тех пор, как существуют больницы, есть и необходимость время от времени быстро доставлять в них людей. Бóльшую часть истории специальной инфраструктуры для этого не существовало. Тяжелобольные и травмированные люди должны были ехать на повозке или лошади к ближайшему врачу, и большая их часть просто умирала по дороге; или же они просто сдавались и умирали.

Ситуация начала меняться в девятнадцатом веке благодаря инновациям в военной медицине, которые постепенно мигрировали в гражданскую. А к началу двадцатого века, с появлением автомобилей, стала формироваться современная нам структура скорой помощи: это моторизированный транспорт, предназначенный для максимально быстрой перевозки пациентов в больницу.

Однако скорая помощь не может быть просто любой машиной. Пациентов обычно нужно перевозить в лежачем положении, потому что в сидящем положении у сильно травмированного человека ухудшается состояние и увеличивается кровопотеря; автомобилю нужна длинная, низкая, плоская платформа. В большинстве мест подходящим форматом для этого был похоронный катафалк: машина, возящая гробы на кладбище.

И большую часть двадцатого века услуги скорой помощи предоставляли бюро ритуальных услуг. Они использовали катафалки в качестве «комбинированных машин», способных возить и живых пациентов, и тела усопших. Такие бюро всё равно работали круглосуточно, ведь человек может умереть в любой момент, и в него можно было позвонить даже ночью, чтобы катафалк забрал пациента. На самом деле, довольно часто за день один и тот же автомобиль совершал оба вида поездок, иногда даже для одного и того же человека.

Как можно догадаться, услуги скорой помощи, предоставляемые бюро ритуальных услуг, не были особо хороши. Их оборудование было скудным — носилки, одеяло, иногда баллон с кислородом, а сопровождающим часто оказывался первый свободный сотрудник, не имеющий медицинского образования. Неудивительно, что уровень смертности был крайне высоким.

Однако смерть не была серьёзной проблемой для бюро похоронных услуг, потому что услуги неотложки они предоставляли как рекламу своего высокодоходного основного бизнеса. Подлинной наградой были связи: семья, вызвавшая скорую помощь бюро, скорее всего, вызовет и его катафалк. Доставку скорой помощью реализовать было не очень дорого; по сути, достаточно было расходов на сотрудника, едущего поблизости на катафалке. Поэтому бюро похоронных услуг могли взимать с пациента номинальную оплату и не особо старались с «выбиванием» долгов; они даже вообще могли не просить никаких денег.

Иными словами, затраты на подачу опциона были низкими, потому что услуги скорой помощи оставались простыми и дешёвыми.

А в 1960-х логика этой любопытной структуры была зафиксирована в федеральном законе. В 1965 году правительство США создало две крупномасштабные программы социального страхования: Medicare, предоставлявшую общественное страхование здоровья для американцев старше 65 лет, и Medicaid, делавшую то же самое для бедных слоёв населения. В рамках обеих программ был составлен список медицинских услуг, которые ими оплачиваются; возмещались они за единицу предоставленной услуги: например, больница, выполнившая операцию по удалению аппендикса, выставляла правительству счёт за одну эту операцию. И среди этих услуг оказалась транспортировка машинами скорой помощи, добавленная практически задним числом. Поездки должны были покрываться обеими программами, а оплата передавалась оператору за каждую поездку постфактум.

На тот момент это был совершенно разумный выбор: было логично, учитывая низкую стоимость перевозок, считать их ещё одной оплачиваемой процедурой. Но эта безобидная классификация исказила всю систему неотложной медицинской помощи США.

PatientZero

Окончание

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »