Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Хабр, 13 июля 2026 г.

Кризис системы: почему скорая помощь в США такая дорогая?

Окончание

87 просмотров

В июле 2023 года 25-летний мужчина по имени Джагдиш Уиттен из Сан-Франциско вышел на пробежку. Когда он перебегал оживлённую дорогу, его сбила машина; по его словам, он сделал «лёгкий кувырок» над автомобилем, приземлился на проезжую часть, после чего ползком добрался до обочины. Свидетели происшествия вызвали для него скорую помощь. Однако Уиттен отказался от помощи и позвонил другу, который сам отвёз его в ближайшую больницу: «я знал, что скорые дорогие, и понимал, что не умру».

Как скорые стали дорогими

В 1960-х, как раз в то время, когда американское законодательство кодифицировало способ оплаты услуг скорой, начала меняться сама суть услуг скорой помощи.

Трансформация началась примерно в 1960 году, когда Джонс Хопкинс разработал методику сердечно-лёгочной реанимации (СЛР): он обнаружил, что ритмическое сжатие грудной клетки может привести к продолжению циркуляции через остановившееся сердце. В 1965 году был изобретён портативный дефибриллятор, существенно повысивший вероятность выживания при сердечном приступе за пределами больницы; примерно в то же время появилась радиотелеметрия, позволявшая бригаде скорой помощи передавать жизненные показатели врачу, находящемуся за несколько километров. Благодаря всем этим инновациям существенно выросла вероятность выживания при остановке сердца или серьёзном ДТП.

После этого в течение всего нескольких лет стало возможно пересмотреть функции ухода при скорой помощи. Кареты бюро ритуальных услуг просто доставляли людей в больницы, а благодаря новым методикам можно было представить применение реальных мер медицинского характера ещё по дороге в лечебное учреждение.

На фоне этого система скорой помощи бюро ритуальных услуг стала выглядеть крайне неадекватной. В 1966 году Национальная академия наук США опубликовала отчёт Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of Modern Society, показавший, что системы скорой помощи в США проходят ужасно плохое обучение и недостаточно оснащены для оказания экстренной помощи. Согласно отчёту, тяжелораненый во Вьетнаме солдат имел больше шансов на выживание, чем тяжелораненый автомобилист на оживлённой улице города.

Благодаря росту общественного интереса и технологических возможностей с середины 1960-х в США началась революция экстренной медицинской помощи. Вскоре возникли обсуждения EMS, «emergency medical services» (экстренных медицинских услуг) и «парамедиков» — людей, не обладающих врачебным образованием, но способных оказывать медицинскую помощь по пути в больницу. (Важной частью этого культурного сдвига стала медицинская драма Emergency!, шесть сезонов которой снял канал NBC; она внесла большой вклад в популяризацию EMS.) Благодаря Emergency Medical Services Systems Act 1973 года государство начало финансировать примерно триста региональных систем EMS с обученными парамедиками и стандартами оборудования и скорости отправки бригад; в последующий период возникло бесчисленное множество новых систем EMS, как с федеральной поддержкой, так и без неё. В начале 1960-х в США, по сути, не было ни одного аттестованного работника скорой помощи; к началу 1980-х их уже насчитывалось сотни тысяч.

Результатом этого стала трансформация американской системы неотложной помощи.

Бюро похоронных услуг, неспособные получать прибыль при условии соблюдения новых стандартов, ушли из этой сферы; поначалу дефицит восполнялся командами добровольцев, небольшими частными операторами и общественными программами наподобие любимой многими Medic One в Сиэтле. В 1980-х, в этот бизнес начали заходить пожарные службы. Благодаря более строгим строительным нормам и распространению датчиков дыма количество пожаров неуклонно сокращалось, и пожарным нужно было находить обоснования своих щедрых муниципальных бюджетов. Вскоре многие пожарные службы, не сменив своего названия, по сути, превратились в агентства EMS: к 2020 году 64% выездов американских пожарных служб было связано с EMS, и всего 4% — с пожарами.

Если вкратце, начиная с 1960-х вокруг скорой помощи возникла профессиональная капиталоёмкая инфраструктура. И вместе с изменением характера отрасли изменилась и её экономика.

В эпоху, когда услуги скорой помощи предоставляли похоронные бюро, EMS была бизнесом с низкими фиксированными затратами: именно поэтому бюро ритуальных услуг с готовностью предоставляли такие услуги, ведь это были затраты, позволявшие зарабатывать на похоронах. Бюро и так уже оплачивали персонал и катафалки; им почти ничего не стоило отправлять машины для перевозки людей в больницу.

Но теперь EMS превратилась в отрасль с высокими фиксированными затратами. В ней появились специалисты с образованием, которым нужно платить зарплату, кареты скорой помощи с дорогостоящим оборудованием, а также станция. Затраты на отправку скорой помощи были низки, зато огромными стали затраты на поддержание готовности этой скорой.

И эти высокие постоянные затраты усугублялись самим принципом оказания услуги. В обычном бизнесе с высокими фиксированными затратами, например в авиакомпании или таксопарке, траты компенсируются максимизацией эксплуатации: дорогостоящие активы работают максимальное количество часов, чтобы фиксированные затраты распределялись по как можно большей прибыли. Но поскольку службы скорой помощи продают опцион, от выполнения которого не могут отказаться, они обязаны сохранять простаивающие мощности, способные выехать на вызов. Правильно организованная экстренная служба ориентируется на эксплуатацию примерно 30-50% активов; при более высоких показателях есть риск отказа от вызова, особенно в случае резкого повышения спроса.

Из-за этого начиная с 1970 года фиксированные затраты на службы скорой помощи взлетели вверх. Однако способ оплаты скорой помощи гражданами совершенно не поменялся. В 1965 году Medicare установила готовый шаблон оплаты каждого выезда, и все коммерческие страховые компании последовали её примеру. Поэтому возникло всё более серьёзное рассогласование между структурой оплаты и структурой затрат, из-за чего службы скорой помощи вынуждены оплачивать свою круглосуточную готовность, взимая оплату за каждый выезд.

С точки зрения служб скорой помощи как продавцов опционов, это не имело никакого смысла. Это можно сравнить с тем, как страховщик от пожара раздавал бы свои полисы бесплатно, а потом взимал полную стоимость пожарной части с неудачливого клиента, дом которого сгорел. Это полностью противоположно тому, как должна работать страховка, но именно такую структуру сделала необходимой структура оплаты Medicare. Все затраты подачи опциона приходится взимать с меньшинства, которое воспользовалось им.

Или, скорее, с некоторых людей, которые им воспользовались: на самом деле, исключением стали самые частые пользователи. Активнее всех услугами скорой помощи пользуются пожилые люди, затраты которых покрывает Medicare; а поскольку Medicare — крупнейший потребитель медицинских услуг в стране, подкреплённый мощью и авторитетом правительства США, она обладает редкой привилегией установки собственных цен. И с 2002 года Medicare установила общенациональный тариф за услуги скорой помощи — фиксированный максимальный платёж для каждой категории выезда.

Примечательно, что установленные Medicare цены гораздо меньше затрат. Для предоставления среднестатистической транспортировки скорой помощью необходимо $2673; Medicare оплачивает из этой суммы всего примерно $329. Иными словами, обычный выезд к пациенту с Medicare приводит к потере службой скорой помощи тысяч долларов. С Medicaid ситуация ещё хуже: программы штатов обычно платят лишь долю того, что выплачивает Medicare, и за каждую поездку службы теряют ещё больше. Обычно если страхователь платит меньше, чем требует поставщик, то поставщик выставляет пациенту счёт; такая практика называется «выставлением счёта по остаточному балансу», но для Medicare и Medicaid такая практика незаконна.

Следовательно, при большинстве вызовов, то есть вызовов к пользователям Medicare и Medicaid, поставщики EMS теряют деньги. И это ещё не учитывая фиксированных затрат, составляющих подавляющее большинство из расходов.

В такой ситуации остаётся две группы, с которых службы скорой помощи могут попытаться взыскивать затраты на свою деятельность: незастрахованные и имеющие частную страховку.

Давайте начнём с незастрахованных. Теоретически, они должны быть самыми выгодными пациентами, о которых мечтает служба скорой помощи: они получают полный счёт без скидок и не один страховщик не будет пытаться снизить его. Однако вероятность того, что незастрахованные пациенты заплатят, непропорционально низка, поскольку они непропорционально бедны; в конечном итоге, поставщики EMS обычно продают основную часть их долгов коллекторским фирмам в соотношении считанные пенсы за доллар. Поэтому на практике незастрахованные оказываются не источником прибыли, а больше походят на пациентов по Medicare и Medicaid: ещё один класс потребителей, платящий ниже, чем затраты.

Остаётся лишь одна группа, которую можно заставить платить: люди с частной страховкой. Все затраты системы EMS — фиксированные затраты для обеспечения круглосуточной готовности плюс потери на каждый выезд по Medicare, Medicaid и к незастрахованному — необходимо брать с них, чтобы служба могла попытаться свести концы с концами.

Но здесь есть ещё одна проблема.

В случае обычного медицинского ухода, когда страхователь хочет привлечь больницу в свою сеть, он заключает договор: примите наши тарифы со скидкой, и мы будем направлять наших потребителей к вам. Однако хотя Medicare относится к выездам скорой, как к обычным услугам, они не похожи на другие медицинские процедуры. Страхователь не направляет никого в скорую: бригада едет туда, откуда поступил вызов. Поэтому страхователь ничего не может предложить поставщику EMS: договор о покрытии — это просто снижение оплаты, в обмен на которое поставщик ничего не получает. Поэтому рационально будет просто отклонить предложение и выставлять страховым компаниям счёт на полную сумму. И поэтому подавляющее большинство служб скорой помощи в США не берёт страховку, а примерно за 80% наземных выездов скорой в США страховым выставляют счета, как за оплату вне покрытия.

Результат оказывается вполне ожидаемым: службы скорой помощи устанавливают собственные тарифы, чтобы возместить полные затраты на свою постоянную готовность к выезду; страховщики платят ту долю, которая кажется им разумной; пациент получает «счёт-сюрприз» на эту разницу. Вот из-за этого Джагдиш Уиттен был вынужден выплатить $2900 за десятикилометровую поездку на скорой.

Кто-то должен компенсировать затраты продавцов опционов

Итак, американская отрасль скорой помощи — жертва ужасно спроектированной структуры платежей, закреплённой законом США. В идеале она должна работать подобно страховой компании, взимая небольшую оплату в обмен на услуги, но вместо этого вынуждена платить за себя огромными счетами, выставляемыми меньшинству людей, способных заплатить, то есть или посредством счетов за отсутствие покрытия страховым компаниям, или через счета-сюрпризы самим пациентам. И из-за такой перевёрнутой с ног на голову системы скорые медицинские услуги хронически неплатёжеспособны. Общественные службы, оказываемые пожарными частями или муниципальными органами, не пытаются покрывать свои затраты выставлением счетов, а частная отрасль, хоть и взимает намного больше, стабильно теряет в деньгах. Поэтому эту отрасль ежегодно покидает множество операторов, создавая в сельских частях США «пустыни скорой помощи» — места, расположенные более чем в 25 минутах езды от ближайшей станции скорой. Американские службы скорой помощи смогли добиться невозможного: они взимают огромные суммы, сами при этом банкротясь.

Классический рецепт спасения бизнеса с высокими фиксированными затратами и низкими прямыми издержками — это масштабы: распределение фиксированных затрат по большему объёму предоставляемых услуг. И действительно, крупномасштабные поставщики услуг скорой помощи чувствуют себя гораздо лучше мелких: согласно исследованию, проведённому в 2012 году Главным контрольным управлением США, затраты на транспорт варьировались от $224 в случае крупных масштабов до $2204 в случае мелких: разница оказалась почти десятикратной.

Но даже масштабов оказалось недостаточно для спасения отрасли. Компания AMR, перевозившая Джагдиша Уиттена между больницами — это крупнейший в стране частный оператор наземной скорой помощи; и несмотря на огромные масштабы, набранные ею за десятки лет благодаря приобретениям и объединениям, она всё равно имеет низкую маржу и тяжёлое бремя задолженности. Rural/Metro, которая одно время была её крупнейшим конкурентом, в 2013 году подала заявку на банкротство.

В итоге мы получаем систему, которой недовольны все. Страховщики страдают от платежей, которые они не согласовывали; сами службы скорой помощи, несмотря на самые большие в мире счета, едва могут оставаться на плаву; пациенты же или бояться затрат и отказываются от услуг скорой, или сталкиваются с неожиданно большими счетами за услуги, которых они не запрашивали.

Разумеется, основное политическое внимание сосредоточено на проблеме счетов-сюрпризов. Но никто не попытался решить реальную фундаментальную проблему: попытки ограничения счетов просто привели к тому, чтобы затраты перетекли куда-то ещё.

Например, в 2015 году штат Нью-Йорк запретил счета-сюрпризы, потребовав от страховщиков выплачивать непокрываемым поставщикам суммы, близкие к выставленным ими счетам — то есть, поскольку поставщики сами выписывают счета, по сути, выплачивать любую сумму, запрошенную службой. Это было сделано во имя «обеспечения справедливости в расходах на здравоохранение». Но для потребителей это практически ничего не поменяло. Страховщики платили столько, сколько требовали поставщики и переносили затраты на потребителей: цены выездов скорой увеличились на 13%.

В то же время, реальное ограничение максимальных сумм счетов попросту целиком убьёт отрасль скорой помощи. Так как счета, выставляемые потребителям с частной страховкой — это единственная прибыль, покрывающая фиксированные затраты на обеспечение готовности, из-за их ограничения платящих сторон не окажется вовсе. В 2020 году Конгресс принял No Surprises Act, запретивший счета-сюрпризы в большинстве сфер скорой помощи. Но этот закон вынужденно сделал исключение для наземной скорой помощи: ограничение этой практики, по сути, обанкротило бы основную часть отрасли EMS.

Из-за мелкого решения, принятого при составлении закона в 1965 году, неотложная помощь в США превратилась одновременно в дорогостоящую, неплатёжеспособную и не вызывающую доверия систему.

Причина этого не особо сложна. Закон вынуждает службы неотложек взимать оплату только в случае оказания услуги, в то же время вынуждая их предоставлять большинству пациентов выезды по не компенсирующей затраты цене; вследствие этого для тех немногих пациентов, которым они могут выставлять счета, суммы оказываются огромными.

Самым эффективным способом финансирования услуг скорой помощи была бы оплата опциона именно так, как обычно оплачиваются опционы: небольшой надбавкой, собираемой со всех, кого служба готова спасти. Именно так это происходит в остальной части богатого мира. В некоторых странах, например, в Великобритании и Японии, услуги скорой помощи финансируются напрямую из налогов; в других, например, в австралийском штате Виктория, продаются абонементы «Ambulance Victoria» ценой примерно $70 в год на семью с правом неограниченного использования.

В отдельных частях США подобное уже практикуется. Благодаря общественному финансированию пожарных частей в большинстве регионов выезды скорой уже субсидируются из налогов; и во всё большем количестве мест предприняты дальнейшие шаги. В некоторых сельских округах услуги скорой помощи просто финансируются полностью из налогов на имущество. В Тулсе и Оклахома-Сити правительство оплачивает человеко-часы персонала оператора скорой помощи, а домохозяйства могут вносить предоплату в несколько долларов в месяц по счёту на оплату коммунальных услуг, чтобы им не выставляли счетов, когда приедет скорая.

Постепенно всё больше регионов будут вынуждены внедрять подобное. Экономике готовности не важно, как выписываются счета: в конечном итоге, кто-то будет обязан платить за ожидание. Пока американцы не будут готовы платить за опцион, им придётся оплачивать каждый случай вызова скорой.

PatientZero

Начало

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »