Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Столица С, Саранск, 10 апреля 2012 г.

Внимание! Бесплатная медицинская помощь: за свое право зачем платить?

1819 просмотров

1 января 2011 года в нашей стране вступил в силу новый «Закон об обязательном медицинском страховании граждан Российской Федерации». В него включен ряд важных статей, которые направлены на улучшение качества предоставляемых медицинскими учреждениями услуг и совершенствование защиты прав застрахованных по полису ОМС граждан. О том, на что может рассчитывать житель Мордовии, обращаясь за медицинской помощью, читателям «С» рассказывает начальник отдела организации обязательного медицинского страхования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Мордовия Галина Борисова.

- Врач предлагает пациенту пройти обследование платно. Как узнать, является ли эта услуга бесплатной (оплачивается средствами ОМС) или платной? Кто поможет человеку с полисом ОМС разобраться в этом?

Г. Б.: Задайте вопрос врачу, почему обследование платное? Есть ли альтернатива платному обследованию? Не спешите платить. Обратитесь в администрацию лечебного учреждения: заместителю главного врача, главному врачу. Если пациент государственного учреждения нуждается в обследовании и лечении, его лечащий врач обязан организовать все необходимые лечебно-диагностические мероприятия в рамках возможностей медицинского страхования и медицинских услуг, оплачиваемых из бюджета и средств ОМС. В истории болезни пациента, в амбулаторной карте об этом должны быть сделаны необходимые записи. Отсутствие тех или иных возможностей диагностики и лечения в данном учреждении совсем не означает, что они являются платными. В абсолютном большинстве случаев необходимые услуги пациент может бесплатно получить в других медицинских учреждениях, деятельность которых финансируется также из средств ОМС и бюджета. Врач может рекомендовать пациенту воспользоваться платными медицинскими услугами, но только из числа тех, которые пациенту не должны быть обеспечены в рамках Программы государственных гарантий бесплатной помощи. Обязательно требуйте направление на обследование. Часто предлагается пройти за плату обследование вне очереди. Согласно программе государственных гарантий, очередность на любое плановое обследование не должна превышать 7 дней, а по экстренным показаниям - делается незамедлительно.

Если ваше обращение к администрации лечебного учреждения не имеет результата, обратитесь в страховую медицинскую организацию, телефон которой написан на вашем полисе.

- Если человек все-таки оплатил процедуру, можно ли вернуть потраченные средства?

Г. Б.: Если пациент понимает, что его все-таки вынуждают заплатить, иначе он не получит необходимой помощи, то, внося деньги в кассу, ни в коем случае не следует никому отдавать чек (квитанцию), под каким бы предлогом они ни истребовались. Только при предъявлении этой квитанции (чека) в страховую компанию последняя может вернуть пациенту фигурирующую там сумму. Пациент или его представитель должен в возможно более короткий срок после происшедшего обратиться в страховую компанию. Ему надо направить в страховую компанию письменное заявление о факте взимания с него денежных средств во время лечения или приобретения лекарственных препаратов во время стационарного лечения, содержащее требование возврата затраченных при получении медицинских услуг в рамках ОМС денег. К заявлению необходимо приложить копии финансовых документов, подтверждающих факт расходования денежных средств на оплату услуг, препаратов, изделий и тому подобное (например, кассовый чек, приходный кассовый ордер, договор на оказание платных услуг).

В соответствии с действующими правилами страховая компания после получения документов, представленных застрахованным гражданином, обязана провести медико-экономическую экспертизу. При нарушении прав граждан после проведения экспертизы средства перечисляются на лицевой счет пациента.

Письменное уведомление о решении возместить неправомерно понесенные расходы или об отказе в удовлетворении требований заявителя направляются заявителю и руководителю медицинского учреждения. Гражданин после получения отказа от страховой компании вправе обжаловать его в Территориальном фонде ОМС. Для этого в адрес фонда необходимо направить заявление с просьбой о пересмотре решения страховой компании и копию письменного уведомления об отказе в удовлетворении его требований.

Если страховая компания не защищает ваши интересы, вы можете обратиться в Территориальный фонд ОМС и письменно обжаловать ее действия. Если и это не поможет- обратиться в прокуратуру, с иском в суд. Требование возврата неправомерно полученных в рамках оказания услуг по программе ОМС денежных средств пациент может в таком иске предъявлять уже не медицинскому учреждению, где с него неправомерно получили деньги, а страховой компании, которая эти деньги могла вернуть, была обязана сделать это в интересах гражданина, но не выполнила свою обязанность.

- Какие нарушения прав застрахованных встречаются наиболее часто?

Г. Б.: В 2011 году в страховые медицинские организации и ТФОМС РМ обратились с письменными заявлениями 350 человек. В основном это заявления о возмещении средств, затраченных на приобретение медикаментов или на обследование.

- Если в поликлинике отсутствует нужный узкий специалист и пациент не может получить там необходимую медицинскую помощь, что делать?

Г. Б.: Лечащий врач, заведующий отделением обязаны организовать обследование пациента по медицинским показаниям, направить его в специализированное лечебное учреждение. Если вас направляют на консультацию к более высококвалифицированному специалисту, врач обязан выдать вам направление с указанием цели направления и всех сделанных обследований на этапе поликлиники по месту жительства.

- Как сменить поликлинику?

Г. Б.: В соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации> (ФЗ-326 от 29.11.2010 г.), сменить поликлинику можно один раз в год. Министерством здравоохранения РМ во исполнение этой статьи закона должен быть утвержден порядок прикрепления граждан к медицинской организации для оказания первичной медико-санитарной помощи. Первичная медико-санитарная помощь - это помощь поликлиническая.

Сегодня такой порядок не утвержден, но исходя из реального положения вещей гражданин имеет право прикрепиться к медицинской организации в случае, если он живет в зоне обслуживания данной медицинской организации. В противном случае поликлиника не может исполнить свои обязанности по обслуживанию пациента на дому. Сейчас нередки такие ситуации, когда человек зарегистрирован по месту жительства в одном районе республики, города или даже регионе РФ, а фактически проживает в другом. В таком случае для прикрепления к медицинской организации он должен написать заявление на имя главного врача с указанием адреса фактического проживания и должен быть прикреплен к медицинской организации по месту фактического проживания.

- Нужно ли свое прикрепление подтверждать каждый год или достаточно одного раза?

Г. Б.: Прикрепление можно изменить чаще только в случае перемены места жительства. Ежегодно подтверждать прикрепление не нужно.

- Нужно ли сдавать полис ОМС при увольнении с работы? Если человек по требованию работодателя сдал свой полис, как ему получать медицинскую помощь, пока он безработный?

Г. Б.: Согласно ст. 51 закона «Об обязательном медицинском страховании», полисы, выданные до 1 января 2011 года, действительны до 1 января 2014 года, работодателем при увольнении полисы изыматься не должны. Если же такое случилось, незастрахованному лицу следует обратиться в страховую медицинскую организацию и получить полис единого образца. Право получить полис обязательного медицинского страхования имеют все граждане РФ независимо от того, работают они или нет.

- С какими проблемами могут обращаться жители в территориальный фонд ОМС?

Г. Б.: По всем волнующим вас вопросам можно обратиться по телефонам: 47-47-27, 47-41-92. С заявлениями, жалобами необходимо обращаться в страховые медицинские организации «СОГАЗ-Мед»- 23-28-48, 23-28-33. «Росгосстрах-Мордовия-Медицина» - 23-32-84, 47-95-55.

В материале упоминаются: Компании, организации: Мордовский РФОМС 13 Росгосстрах-Медицина (РГС-Медицина) 315 [Капитал МС (Капитал Медицинское Страхование) 245] СОГАЗ-Мед 1023 Персоны: Борисова Галина Алексеевна

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »