Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Профсоюзный курьер, Пермь, 15 августа 2012 г.

Нужна помощь? Звони в свою страховую компанию!

1038 просмотров

Сколько лет, при обращении за медицинской помощью, вы пользуетесь полисом ОМС? Лет 8, 12, 18? В следующем году системе обязательного медицинского страхования (ОМС) России исполняется 20 лет. К сожалению, до сих пор не все знают ответы на вопросы: какая необходимость в медицинском страховании, в полисе ОМС, в страховых компаниях?

А поскольку нет понимания сути обязательного медицинского страхования, перед вами каждый раз встают вопросы частные: почему мне назначили платные обследования, как быть, если терапевт уже второй месяц не может выдать мне талон к гастроэнтерологу, куда обращаться, если отказывают в бесплатной медицинской помощи?

Реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории нашего региона обеспечивает Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пермского края. На поставленные вопросы отвечает директор этого фонда, кандидат медицинских наук Вадим Бабин.

- Смысл любого страхования - сделать так, чтобы у человека при возникновении страхового случая (при ОМС - это заболевание) не возникло денежных расходов. Медицинская помощь человеку с полисом ОМС оплачивается средствами обязательного медицинского страхования, аккумулированными в фондах ОМС (территориальных и федеральном). Полис ОМС - это финансовый документ, дающий право его обладателю на получение бесплатной медицинской помощи в медицинских организациях, участвующих в выполнении территориальной программы ОМС. Это очень краткие ответы. Более подробно я отвечу на вопрос: зачем нужны страховые медицинские организации? Поверьте, для застрахованных лиц это очень важно.С того момента, как вам выдали полис ОМС, страховая медицинская организация несет за вас ответственность. Именно в эту страховую компанию пойдут счета за оказанную вам в поликлинике или больнице медицинскую помощь. Обязанностями вашего страховщика является организация и оплата медицинской помощи, контроль ее объемов, сроков, качества и защита ваших интересов.Вас это удивило? Вы никогда не обращались в страховую медицинскую компанию? Почему? Вы всегда довольны медицинским обслуживанием? Может, не верите, что ваш страховщик поможет, когда вам отказывают в госпитализации, а назначенное врачом обследование требуют оплатить? А зря!В Пермском крае в сфере ОМС работают 7 страховых медицинских организаций. Только за 6 месяцев 2012 года к ним поступило 288 124 обращения застрахованных лиц. Далеко не все они идут к своим страховщикам с жалобами на врачей. Но 187 претензий к организации и качеству лечения за полгода - это тоже немало. И по каждому обращению принимались оперативные меры. Во всех остальных случаях люди обращались за консультацией.


Корреспондент газеты «Профсоюзный курьер» Виктор Жилинский посетил одну из страховых компаний (чтобы избежать рекламы, мы не называем ее). Он несколько часов работал там, говорил с клиентами, сотрудниками, наблюдал, слушал вопросы, которые задают люди по телефону «горячей линии», ответы специалистов...

Вот реальные истории из практики страховой медицинской организации, описанные журналистом.

У Николая Петровича на фоне сахарного диабета шло поражение сосудов нижних конечностей. На плановое лечение в стационар он попал, когда на стопе уже проявилась флегмона. Свои «перспективы», если ему не помогут здесь и сейчас, ветеран знал хорошо. Лечащий врач просветил. А еще доктор пообещал пенсионеру, что его быстро поставят на ноги, если тот приобретет за свой счет дорогие, но очень эффективные препараты. Цена выздоровления была немаленькая - около 20 тысяч рублей. Но ведь выздоровление стоит того! Пациент оформил кредит. Появилась и положительная динамика. Но, вопросы у пациента остались. Могут ли сегодня лечить в стационарах бесплатно? Этот вопрос он задал в своей страховой организации. Эксперты ознакомились с историей его болезни, назначениями и выяснили, что все препараты, купленные пациентом, входят в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденных «Программой государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи». Взимание денежных средств было признано необоснованным. На медицинское учреждение наложен штраф. Деньги Николаю Петровичу вернули, кредит он погасил.

Еще один случай. Юля поступила в больницу с подозрением на желчнокаменную болезнь, диагноз для ее юного возраста довольно необычный. Но болезнь не выбирает пациентов. Прооперировали. Но послеоперационные боли у пациентки были намного сильнее, чем до хирургического вмешательства. Во время операции был поврежден проток в желчном пузыре, начался перитонит, острое воспаление брюшной полости. Длительный курс лечения и вновь операция, потом вторая, третья... Юля позвонила на телефон «горячей линии» своей страховой медицинской компании, когда была уже в отчаянии - ее вывели на инвалидность! Позже показывала свой искромсанный живот, где из свежих швов были выведены трубки. Специалисты страховой компании провели не одну проверку. Дефектов хватило на несколько актов экспертизы качества медицинской помощи, которые позже стали основанием для подачи иска на больницу в суд о возмещении морального ущерба пациентке, причиненного из-за некачественного лечения. Медицинской организации предъявлены штрафные санкции. Выплачены больницей по решению суда пациентке и немалые суммы морального ущерба.

Вадим Бабин: В практике страховых организаций есть третий, четвертый, пятый и сто пятый случай. Для чего эти примеры? Чтобы показать всем, что специалисты страховой медицинской компании - профессиональные посредники между пациентом и медицинской организацией. И они должны помочь вам в каждом отдельном случае. Это их обязанность, прописанная законом.Поэтому пользуйтесь законом и правом на защиту своих интересов в сфере обязательного медицинского страхования. Для этого каждому необходимо знать название, адрес и номера телефонов своей страховой организации. Данная информация есть на бланке вашего полиса ОМС.

- Вадим Владимирович, а если в страховой компании не хотят заниматься моим вопросом?

- Редко, но такое случается. Контроль за деятельностью страховых медицинских организаций на территории Пермского края осуществляет Территориальный фонд ОМС. Пишите жалобу, обращайтесь. Наши специалисты, эксперты проведут проверку. Если факты подтвердятся, последуют штрафные санкции. Кроме того, каждый из нас имеет право выбора страховой организации. Не устраивает одна, выбирайте любую другую из числа работающих в ОМС нашего региона.

МЕДВЕДЕВА В.

В материале упоминаются: Компании, организации: ТФОМС Пермского края 114 Персоны: Бабин Вадим Владимирович

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »