Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

ТАСС, 26 октября 2020 г.

Законопроект о реформе системы ОМС: что может поменяться

359 просмотров

Госдума в первом чтении приняла поправки в закон «Об обязательном медицинском страховании». Минздрав говорит, что ничего революционного в них нет, но эксперты рынка считают, что новые правила сильно повлияют на работу больниц. С критикой законопроекта выступили представители ЦБ и страховщики, а также Счетная палата. Мы попробовали разобраться, что же хотят изменить и как это может отразиться на пациентах.

Как система работает сейчас?

Страховые компании являются посредниками в системе оказания медицинской помощи: больница оказывает пациенту услугу, предъявляет счета страховщику, тот — фонду, и происходит оплата.

Одна из основных задач страховой компании — обеспечивать надлежащее качество услуг. Список обязательств определяется договором, который оформляется и выдается вместе с медицинским полисом ОМС, по закону в них входит:

- передача информации о застрахованном в фонд, а также обеспечение сохранности его персональных данных;

- рассмотрение обращений и жалоб, защита прав и законных интересов застрахованных;

- информирование граждан о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о праве выбора медорганизации;

- информирование пациента о выявленных нарушениях при оказании ему медицинской помощи, о праве на выбор медицинской организации.

Если допущены нарушения, страховые представители занимаются урегулированием разногласий между пациентом и медорганизацией, поясняют во Всероссийском союзе страховщиков.

«Есть случаи, когда необходим перевод в медицинское учреждение более высокого уровня, корректировка схем лечения, направление на реабилитацию. Для этого в качестве страховых представителей выступают независимые эксперты. Только за первое полугодие 2020 года в страховые компании за помощью обратилось почти 2 млн россиян. И свыше чем в 90% случаев страховые представители добились быстрого восстановления прав заявителей».

Также страховые компании осуществляют контроль за качеством медуслуг. Если в больнице организуют проверку и в ходе независимой экспертизы найдут нарушения, то выпишут штраф.

Ведение дел пациентов сейчас оплачивается в размере 1–2% от суммы средств, поступивших в медорганизацию по дифференцированным подушевым нормативам.

«Страховые компании стабильно получают свой процент. Ежегодно на их содержание уходит 23-25 млрд рублей, — говорит член комитета Госдумы по охране здоровья Алексей Куринный. — И плюс штрафами они зарабатывают 5-8 млрд рублей — по 25% от суммы, которую выписывают больницам после проведения независимых экспертиз. Доля полученного дохода от федеральных медучреждений незначительна, так как их финансирование — это малая часть от общего фонда ОМС, 5-7%».

О чем законопроект?

Документ предусматривает два важных изменения в системе ОМС:

- Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (ФФОМС) предлагается передать полномочия страховщиков в отношении медпомощи, которую оказывают в федеральных медицинских организациях. Фонд будет осуществлять расчеты, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медуслуг, а также займется предъявлением претензий или иска за причинение вреда здоровью пациента. Нормативы оказания специализированной медпомощи и ее оплаты будет определять правительство, также изменится сам механизм финансирования;

- в два раза планируется сократить выделяемые страховым компаниям средства на ведение дела: с 1-2% до 0,5-1% от суммы, поступившей в медорганизацию по дифференцированным подушевым нормативам. В пояснительной записке сказано, что это позволит высвободить из бюджета до 6,8 млрд рублей к 2023 году и направить их на реализацию территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Какие риски могут быть для пациентов?

После принятия поправок может вырасти число случаев ненадлежащего оказания медуслуг, считают в Союзе страховщиков. Контролировать работу больниц должен будет ФФОМС, а он тоже подотчетен Минздраву. То есть фонд финансово не заинтересован находить нарушения в медорганизациях и налагать штрафы, подчеркивают в ВСС.

Некоторые эксперты отмечают, что может снизиться доступность высокотехнологичной медицинской помощи в «домашнем» регионе в связи с новой схемой финансирования, которую предлагает законопроект.

«Деньги идут за пациентов. Например, сейчас дали задание лечить 100 пациентов, выделили средства, их можно перераспределять. А будет, например, так, что за федералами закрепят 80 пациентов, а за регионом — 20. И все, лечите на местах 20 человек, пожалуйста, но больше вы не можете. Что будет делать Магадан или Камчатка, когда им скажут: езжайте лечиться в Москву? — говорит президент СРО «Национальная ассоциация медицинских организаций» Евгений Рабцун. — Люди с тяжелыми заболеваниями вынуждены будут обращаться за помощью в федеральные клиники. Поэтому если в федеральных медучреждениях есть нехватка пациентов или проблемы с финансированием, это надо решать по-другому, не за счет регионов».

Сейчас в случае нарушения прав и за консультацией пациент может позвонить в свою страховую. По данным ВСС, по всей стране работает более 30 кол-центров страховых организаций. Но то же самое могут делать и госструктуры, считают сторонники законопроекта.

«Страховые компании по сути свою страховую функцию не выполняют, — считает член комитета Госдумы по охране здоровья Алексей Куринный. — Приобретением лекарств за свой счет в стационарах, организацией госпитализаций и диспансеризаций, защитой прав людей они занимаются чисто формально. Например, только информируют, что диспансеризация проходит. Это могут и госструктуры с помощью рассылки бесплатных СМС. Создать систему информирования в разы дешевле, чем платить страховым компаниям».

Что может поменяться для больниц?

Страховые организации больше не будут проверять федеральные больницы и заниматься защитой прав пациентов, обратившихся туда за медпомощью. Эти функции перейдут ФФОМС.

«Страховые компании переживают, что финансовые средства, которые идут на финансирование федеральных учреждений, не идут через них. Так они и раньше не шли, — пояснил глава Минздрава Михаил Мурашко. — Они шли через территориальные фонды в рамках межтерриториальных расчетов, и никогда страховые компании участия не принимали».

«При межтерриториальных расчетах возникло много проблем, — говорит Алексей Куринный. — За лечение пациентов из регионов федеральные больницы предъявляют счета в ТФОМС (территориальные фонды обязательного медицинского страхования). Из-за процедуры согласований накопились колоссальные долги. По новым правилам финансирование федералов пойдет отдельной строкой и они уже сами смогут планировать свою финансовую деятельность».

Страховщики же считают, что новая система создает риск того, что региональные больницы могут быть ущемлены в объемах финансирования. Сейчас возможно перераспределение средств между медучреждениями регионального и федерального уровня, а после принятия законопроекта это будет юридически невозможно.

Также, согласно поправкам, необходим реестр экспертов качества медицинской помощи, на создание которого нужно выделять дополнительные бюджетные средства.

В материале упоминаются: Компании, организации: Всероссийский союз страховщиков (ВСС) 11819 Государственная дума Российской Федерации (Госдума РФ) 14286 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3118 Центральный банк Российской Федерации (Центробанк, Банк России, ЦБ РФ) 34171

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »