Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

VADEMECUM (Иди со мной), 24 июня 2025 г.

ФФОМС предложил 12 критериев для мониторинга качества работы СМО

183 просмотра

Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) разработал список показателей, по которым территориальные фонды ОМС станут дополнительно контролировать работу страховых медорганизаций (СМО) с сентября 2025 года. В перечень вошло 12 пунктов, среди которых авансирование, аудит клиник, ведение учета медпомощи и застрахованных, а также информирование населения о диспансерном наблюдении и защита прав пациентов. По принятому в конце 2024 года 552-ФЗ ФФОМС будет агрегировать сведения с территорий и публиковать рейтинг СМО по качеству и эффективности работы.

Проект приказа о старте мониторинга работы СМО опубликован на федеральном портале проектов нормативных актов для общественного обсуждения. Согласно документу, ТФОМС станут ежеквартально собирать с СМО несколько типов статистической информации, вычислять эффективность работы страховщиков и отправлять информацию в ФФОМС для формирования окончательного рейтинга.

Всего в списке 12 показателей, среди них, например, ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированный учет прикрепления застрахованных лиц. Мониторироваться по этим пунктам будет доля застрахованных, имеющий неактуальные данные в реестре застрахованных (за актуальность этих сведений и отвевают страховщики) либо не выбравших амбулаторную медорганизацию для обслуживания. Последнее также относится к пациентам, которые приехали на лечение в другой субъект.

Ряд пунктов касаются информирования пациентов – консультирования о возможности лечиться за пределами региона, в федеральных клиниках, о необходимости прохождения осмотров под диспансерным наблюдением и возможности пройти профилактические осмотры. Также будет проверяться, как СМО защищают права пациентов, у которых возникли разногласия с медорганизациями.

Отдельными аналитическими показателями станут соблюдение объемов финансирования клиник и отсутствие у них сверхобъемов, доля штрафов, которые клиники уплатили в течение финансового года, доля обоснованных (не обжалованных) экспертиз качества медпомощи по случаям оплаты медпомощи по ОМС.

Норма о специальном мониторинге СМО появилась в 552-ФЗ, который был принят в декабре 2024 года. Идея ввести специальный мониторинг СМО обсуждалась с 2020 года, но нашла отражение в №326-ФЗ только теперь.

При этом параллельно действует другой приказ Минздрава РФ № 255н от 26 марта 2021 года «Об утверждении порядка осуществления ТФОМС контроля за деятельностью страховых медицинских организаций», где также описывается, какие аспекты работы СМО, хоть и более общего характера, требуют особого внимания аудиторов. Данный приказ был обновлен в 2021 году: было уточнено, что проверки могут быть как заочными (документарными), так и выездными.

Идеи об усилении контроля в отношении СМО либо ликвидации таких организаций периодически обсуждаются в отрасли в течение последних нескольких лет. С другой стороны, сами страховщики нередко заявляют о необходимости расширить их функционал и более плотно подключить их к системе распределения объемов ОМС либо проведения контрольных мероприятий.

В начале 2025 года в Госдуму поступил законопроект от партии «Новые люди» о лишении страховщиков в сфере ОМС части доходов, которые они получают от наложения санкций на клиники. Как посчитали парламентарии, СМО заинтересованы в проведении все большего количества проверок, преследуя цель получить дополнительные доходы. Проект ожидаемо был раскритикован Всероссийским союзом страховщиков, но также и не получил одобрения Правительства и Минздрава РФ.

В 2024 году, по данным ФФОМС, деятельность в сфере ОМС осуществляли 23 страховых медицинских организации. Большинство лиц (132,2 млн человек или 90,5%) было застраховано в 9 страховых медицинских организациях и их филиалах, 30% – в «СОГАЗ-Мед». На обеспечение работы СМО в 2023 году (более свежей информации не представлено) было потрачено 26,7 млрд рублей – сюда входит как норматив на ведение дела, так и средства, полученные страховыми организациями от санкций клиникам.

Дмитрий КАМАЕВ

Источник: Федеральный портал проектов нормативных правовых актов

В материале упоминаются: Компании, организации: Всероссийский союз страховщиков (ВСС) 13154 Государственная Дума Российской Федерации (Госдума РФ) 15988 СОГАЗ-Мед 1063 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3548

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »