Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Лента.Ру, 6 октября 2025 г.

Правительство подготовило поправки в закон о медицинском страховании. Подробнее о них

В Госдуму поступил проект поправок к закону об ОМС

95 просмотров

В Госдуму России поступил проект поправок к ФЗ-326 «Об обязательном медицинском страховании». В случае их принятия губернаторы смогут передавать функции страховых медицинских организаций территориальным фондам обязательного медицинского страхования (ТФОМС). А это значит, что фонды будут не только финансировать больницы и поликлиники в регионе, но и проверять, как именно и насколько качественно они оказывают медицинскую помощь населению. Получается, фонды будут проверять сами себя. Что ждет пациентов после того, как независимые игроки системы ОМС исчезнут, а их место займут ТФОМС, — в материале «Ленты.ру».

Количество застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) в стране на конец 2024 года достигло почти 143 миллионов человек. При этом, по данным Всероссийского союза страховщиков (ВСС), ежегодно страховыми представителями рассматриваются более 15 миллионов обращений, и число обоснованных жалоб на медорганизации с каждым годом увеличивается.

Конфликт интересов

Рост жалоб и обращений застрахованных пациентов в страховые медицинские организации расширяет возможности для повышения качества медицинской помощи. Дело в том, что страховщики участвуют в работе системы ОМС как независимая третья сторона, стоят на страже интересов пациентов перед государственными больницами и клиниками, в том числе, контролируя объемы, сроки и качество медицинской помощи, инициируя проверки медучреждений. Ежегодно страховые компании ОМС страны проводят 30 миллионов экспертиз, выявляется более 5 миллионов дефектов доступности и качества медицинской помощи.

Страховщики имеют реальную возможность повлиять на качество и доступность медпомощи. Результаты экспертиз обсуждаются на Координационных советах по защите прав застрахованных, в которых наряду со страховыми участвуют представители регионального здравоохранения, территориального фонда ОМС, медицинских учреждений. По итогам заседаний принимаются соответствующие решения, таким образом и повышается качество медпомощи.

К нерадивым медучреждениям страховщики применяют санкции, в том числе и штрафы. 85 процентов от полученных сумм — штрафов за оказание некачественной медпомощи — возвращаются страховщиками обратно в систему ОМС. То есть вновь на благо пациентов

При передаче функций страховых медицинских организаций территориальным фондам ОМС, то есть совмещении функций оплаты работы медорганизаций и их контроля в лице ТФОМС, возникнет конфликт интересов, отмечают эксперты. По сути, территориальные фонды будут контролировать сами себя.

«Совмещение в одном публичном центре функций администратора, страховщика, плательщика и контролера создаст почву для конфликта интересов и разрушит механизм независимой экспертизы качества и страховой защиты прав застрахованных лиц, лишит систему прозрачности и объективности», — заявил «Интерфаксу» вице-президент Всероссийского союза страховщиков Роман Щеглеватых, изучив законопроект.

Помочь пациентам

Страховые представители — сотрудники страховых медицинских организаций — информируют застрахованных о возможности и порядке получения медицинской помощи, содействуют в ее получении, отрабатывают жалобы. И если объем обращений, рассмотренных страховыми компаниями, составляет 15 миллионов, то силами ТФОМС — в тысячу раз меньше.

«Все больше застрахованных обращаются к нам за содействием в получении медицинской помощи. Число жалоб за первое полугодие 2025 года увеличилось на 94 процента в сравнении с аналогичным периодом прошлого года. На первом месте — неудовлетворительное оказание медицинской помощи (43 процента). На втором — недостоверные сведения в медкартах, приписки (29 процентов), на третьем — неприемлемая организация работы медицинских учреждений (14 процентов). Рост жалоб на качество медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистые заболевания» — 93 процента. На 43 процента увеличилось число жалоб на сроки проведения компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографий (МРТ)», — отмечают в страховой компании «СОГАЗ-Мед».

В большинстве случаев жалобы застрахованных пациентов обоснованы. Люди не получают медицинскую помощь надлежащего качества, не могут записаться на диагностические процедуры. Порой даже не удается взять талон к терапевту

«Особую тревогу вызывает здоровье и даже жизнь особых групп пациентов. Тех, у кого есть социально значимые заболевания, с высокой степенью инвалидизации. Это онкопациенты, люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями. И тут квалифицированная помощь страховых представителей особенно важна. В частности, наши страховые представители, которые работают с онкологическими пациентами, прошли необходимую психологическую подготовку. Мы реализуем специальные проекты индивидуального сопровождения застрахованных с тяжелыми диагнозами, плотно сотрудничаем с пациентскими организациями. Мы работаем для того, чтобы в центре системы здравоохранения действительно был человек, а сама система ОМС была пациентоориентированной. И наши слова с делом не расходятся», — говорит заместитель генерального директора страховой медицинской компании «СОГАЗ-Мед» Сергей Плехов.

По его словам, показателен пример Людмилы В., которая обратилась за содействием в Нижегородский филиал компании «СОГАЗ-Мед». У женщины выявили онкозаболевание, назначили лечение. Перед очередным курсом химиотерапии потребовалось КТ органов. Но пройти это исследование в поликлинике по месту прикрепления не удалось. Врач не выдал направление. Людмила решила оплатить КТ, но прежде связалась со своей страховой. В «СОГАЗ-Мед» ей объяснили, что по полису ОМС она имеет право на бесплатное КТ, обещали помочь. И помогли в кратчайшие сроки пройти обследование. Сейчас Людмила получает курс химиотерапии.

Сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев подчеркнул, что сейчас страховые компании — единственный независимый участник системы ОМС, который смотрит на ситуацию глазами пациента. Они отстаивают права человека, помогают разобраться в конфликтных ситуациях, добиваются своевременного оказания медицинской помощи.

И это не теория, а реальная практика. Ежегодно миллионы людей обращаются в страховые компании с жалобами и вопросами и получают помощь. Страховые представители сопровождают пациентов, добиваются обследований, помогают ускорить получение высокотехнологичной помощи, решают споры с медорганизациями. Мы видим десятки тысяч примеров, когда именно вмешательство страховщиков становилось решающим. Пациенты это ощущают, хотя, может быть, не всегда понимают, что за ними стоит именно страховая компания

Юрий Жулев, сопредседатель Всероссийского союза пациентов

На стороне пациента

Как отмечают во Всероссийском союзе страховщиков, президент России в опубликованных за последние 5 лет указаниях неоднократно призывал к совершенствованию действующей системы ОМС. Предложенное же теперь решение — движение в обратном направлении.

На совершенствование системы ОМС ушло не одно десятилетие. Совместная работа медицинских учреждений, фондов ОМС и страховых медицинских организаций позволяет говорить о действительно полноценной структуре, контуре здравоохранения, в центре которой находится человек.

В том случае, когда функции страховщиков будут возложены на территориальные фонды, сформируется система, где застрахованный будет полностью зависеть от чиновника. Как это скажется на доступности и качестве медицинской помощи для населения — легко предугадать

Пациенты столкнутся с отсутствием независимой оценки качества оказываемой медпомощи, эффективный инструмент разрешения конфликтов силами страховщиков будет утерян, а институт страховых представителей — помощников и защитников пациентов — будет разрушен, отмечают эксперты в области медицинского страхования. По их мнению, защита пациентов силами ТФОМС станет формальностью и увеличит обращения граждан в правоохранительные и иные органы, так как перестанет действовать независимый механизм контроля и защиты прав застрахованных граждан в системе ОМС. Здесь и встает вопрос о целесообразности новых поправок в законодательство.

В материале упоминаются: Компании, организации: Государственная Дума Российской Федерации (Госдума РФ) 15706 Российский Союз Автостраховщиков (РСА) 20544 СОГАЗ-Мед 1041 Персоны: Плехов Сергей Валентинович Щеглеватых Роман Вячеславович

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »