Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Правда УРФО, Екатеринбург, 17 октября 2025 г.

Здравоохранение Свердловской области теряет миллионы на махинациях в ОМС. Страховщики забирают финансирование у клиник

«СОГАЗ» начал массовые взыскания за «фиктивно оказанные услуги»

251 просмотр

Систему обязательного медицинского страхования (ОМС) Свердловской области захлестнула очередная волна конфликтов, связанных с вероятными фальсификациями, в результате которых необоснованно могли быть израсходованы крупные суммы регионального бюджета. Государственные клиники все чаще стали попадаться на приписках, а также, судя по всему, фиктивном обслуживании пациентов. Большая часть выявляемых фактов, как говорят специалисты, связана с диспансеризацией и прохождением дневных стационаров.

Между тем эксперты подчеркивают, что больницы вынуждены существовать в такой ущербной модели из-за жестких планов по оказанию медпомощи, установленных территориальным фондом ОМС. В противном случае медики рискуют потерять и без того скудное финансирование и в ряде случаев будут не способны даже платить зарплату. Участники рынка при этом подчеркивают, что «фиктивные услуги» – лишь верхушка айсберга, а основные махинации с госфинансированием в здравоохранении значительно более сложные, масштабные и, вероятно, связаны с закупками медпрепаратов и откатами, которые могут получать менеджеры госучреждений. В ТФОМСе, в свою очередь, признают рост конфликтов, отмечая, что он связан с развитием информационных сервисов контроля для граждан. Заканчиваются они при этом очередными потерями для клиник, формируя порочный круг дефицита средств.

Страховщики в системе ОМС Свердловской области активизировали претензионную работу в части взыскания с медучреждений расходов за, вероятно, фиктивно оказанные услуги. Как следует из картотеки арбитражных дел, наибольшее количество исков приходится на АО СК «Согаз-Мед» – за 2025 год компания подала 27 заявлений к клиникам по всему региону. Еще 4 иска поступило в суд от АО «Астрамед-МС», а ООО СМК «Урал-Рецепт М» направило 2 заявления. В разных случаях суммы требований варьируются от нескольких сотен тысяч до миллиона рублей и более.

Одно из наиболее крупных решений состоялось в октябре по обращению «Астрамед-МС» к ЦГКБ №6 Екатеринбурга. Суд признал обоснованными претензии страховщика и обязал медучреждение выплатить 690 тыс. рублей за нарушения, выявленные в ходе контроля объемов и качества оказанной помощи по ОМС. Проверка показала, что часть услуг, заявленных больницей к оплате, фактически не была подтверждена документально, а отдельные случаи оказания помощи признаны ненадлежащими. Ранее больница уже перечислила страховой компании более 428 тыс. рублей в счет частичного погашения претензий, однако оставшаяся сумма долга осталась предметом судебного спора.

Представители ЦГКБ №6 пытались оспорить начисление штрафов, утверждая, что выявленные дефекты касались лишь оформления документов, а не фактического лечения пациентов. Суд эти доводы отклонил, сославшись на положения действующих тарифных соглашений и порядок контроля Минздрава РФ, предусматривающие ответственность даже за документальные искажения отчетности. В итоговом решении было подчеркнуто, что такие нарушения расцениваются как нецелевое расходование средств ОМС.

В ТФОМС Свердловской области подтвердили, что ежегодно получают несколько сотен подобных жалоб, часть из которых, впрочем, не находит подтверждения. При этом рост обращений в фонде связывают с развитием цифровых сервисов и доступностью контроля для самих граждан.

«В большинстве случаев медицинская организация либо некорректно вводит данные пациента при формировании реестров оказанной медицинской помощи (и пациенту «приписывают» услуги, полученные другим человеком), либо действительно вводит сведения о фактически не оказанной медицинской помощи для получения дополнительных средств или выполнения плановых показателей по отдельным направлениям», – резюмировали в ТФОМС.

Собеседник «Правды УрФО» на рынке страхования отметил, что случаи приписок в медицинских учреждениях выявляются, но количество официально зарегистрированных обращений исчисляется только десятками, в то время как большинство нарушений остается скрытыми. Как отметил источник, чаще всего в зоне внимания оказываются факты, связанные с диспансеризацией.

«Ранее финансирование диспансеризации осуществлялось за счет субвенций федерального фонда. Если часть средств оставалась неосвоенной, территориальный фонд мог перераспределять деньги на стационарную помощь и оплату работы поликлиник. В третьем квартале 2024 года федеральный фонд потребовал вернуть неиспользованные средства, что вызвало массовое увеличение числа диспансеризированных пациентов. Вывод напрашивается сам собой. Существует понятие «инцидент номер восемь», обозначающее случаи просроченной кредиторской задолженности медицинских организаций. На координационных советах, в которых участвуют страховые компании, ТФОМС и региональные власти, как правило, выясняется, что большая часть кредиторской задолженности формируется не из-за штрафов страховых компаний, а из-за перерасхода средств на закупку медицинских препаратов, в том числе с сомнительной экономической эффективностью», – делится своим видением ситуации эксперт.

По его словам, примеры приписок также включают случаи, когда пациенты с легкой формой заболеваний лечатся как тяжелые, что позволяет больнице заявлять оплату более дорогих процедур. Кроме того, распространена практика, когда родственники сотрудников некоторых клиник могут направляться в дневной стационар по 5-6 раз.

«При выявлении «дефектов оказания помощи» к медучреждению применяются санкции. С больницы удерживают полную стоимость оплаченных услуг, а к ней добавляется штраф в размере 100% удержанной суммы. Из этих штрафов только 15% идет на ведение дел страховой компании, а оставшиеся возвращаются в бюджет», – резюмировал инсайдер.

Ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением, д.м.н. Гузель Улумбекова отмечает, что ключевой проблемой нынешней системы оплаты медицинских услуг является именно привязка финансирования к объемам работ, а не к реальным потребностям населения и качеству помощи.

«Если медицинская организация не выполнит план по диспансеризации или другим показателям, она не получает достаточного финансирования, отчего денег не хватает на оплату труда персонала, расходные материалы и другие базовые нужды. Из этого вытекают все остальные проблемы и, как следствие, снижение качества медпомощи. Это вынуждает учреждения прибегать к припискам – фиктивному учету оказанных услуг, чтобы «добрать» нужный объем и получить деньги», – пояснила Гузель Улумбекова.

«Правда УрФО» продолжит следить за развитием событий.

Антон ГУСЬКОВ

В материале упоминаются: Компании, организации: Астрамед-МС 159 СОГАЗ 10137 СОГАЗ-Мед 1060 ТФОМС Свердловской области 370 Урал-Рецепт М 59 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3543

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »