Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Ежедневные новости Владивостока (NVL), 16 ноября 2009 г.

Владельцы полиса ОМС имеют право на защиту

Подавляющее большинство жителей Приморья пока имеет весьма отдаленное представление о возможностях, которые им предоставляет полис ОМС

1230 просмотров

Богатая практика сотрудников территориального ФОМС по Приморскому краю показывает, что граждане не знают прав, которые дает им полис обязательного медицинского страхования. Между тем, возможности этого документа достаточно широкие. Узнать о них можно с помощью экспертов застраховавшей вас компании.

Именно страховая компания стоит на защите ваших прав, отстаивает ваши интересы, в том случае если какое-либо лечебное учреждение, на ваш взгляд, оказало помощь не на должном уровне или вовсе отказала в ней. Получить консультацию в страховой компании (далее - СК) можно, как обратившись в ее офис лично, так и по телефону (все контактные данные указаны на бланке полиса ОМС). Кроме того, в ближайшее время можно будет получить консультативно-информационную поддержку и непосредственно в больницах и поликлиниках Приморского края. Эту практику одними из первых вводят две крупные страховые медицинские организации - "Восточно-страховой альянс" и "Альфа-Гарант".

В отдел экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан страховой компании "Альфа Гарант" за три квартала этого года поступило 3282 обращения. Это вдвое больше, чем за тот же период прошлого года. Характерно, что недовольств за последнее время стало значительно меньше. Так, только 138 человек жаловались на действия представителей лечебно-профилактических учреждений. Эксперты выяснили, что в 118 случаях претензии были обоснованы. Все они были разрешены в досудебном порядке. К примеру, в "Альфа-Гарант" обратилась женщина, которая долгое время не могла записаться на назначенное ей УЗИ в женской консультации. Экспертам удалось оперативно решить эту проблему. Также в досудебном порядке (по согласованию с руководителями лечебного учреждения) некоторым гражданам были возвращены средства за оказанные им медицинские услуги, которые (как выяснили эксперты) были взяты с пациентов незаконно.

- Люди жалуются по многим причинам: кто-то не может записаться на обследование или на прием к врачу, с кого-то требуют плату за лекарственные препараты, а кого-то врачи посылают на обследование в медучреждение, где за эту услугу придется платить. Имеют место и проблемы деонтологического характера, - рассказывает начальник отдела экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных ООО СК "Альфа-Гарант" кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ Валерий Антонов. - Хотя отдельным гражданам необходимы элементарные разъяснения по интересующим их вопросам. Например, к нам звонят инвалиды, имеющие право на краевые и федеральные льготы. Страховая компания не ответственна за подобные направления, поэтому мы перенаправляем граждан в соответствующие органы. Наши обязательства относятся ко всему, что касается закона Приморского края о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, который утверждается на каждый год). Поэтому, если запрашиваемая информация выходит за пределы нашей компетенции, мы даем человеку все контакты органа и специалистов, к которым он может обратиться. Так в "Альфа-Гарант" обратился мужчина, чей отец - ветеран ВОВ - еще ни разу не лежал в госпитале ветеранов войны. Так как подобный вопрос входит в компетенцию краевого бюджета, мы рекомендовали семье обратиться в департамент здравоохранения АПК к соответствующему специалисту.

Практика нашей компании такова: если мы не можем сразу дать человеку полное разъяснение (либо, например, нам необходимо уточнить список препаратов или лекарств, гарантированный программой ОМС, или согласовать ответ с органами здравоохранения), наши эксперты выясняют все нюансы вопроса, после чего сами связываются с клиентом.

Кстати, специалисты отдела экспертизы качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных ООО СК "Альфа Гарант" - врачи высшей категории, много лет отработавшие в практическом здравоохранении. И подавляющее большинство обращений влечет за собой экспертизу оказания медицинской помощи пациенту. Только за 2009 год в СК "Альфа-Гарант" выполнили 19 916 экспертиз. Из них 6 165 - касаются качества медпомощи застрахованным.

Справка:

ООО Страховая компания "Альфа-Гарант" осуществляет обязательное и добровольное медицинское страхование на территории Приморского края. Обслуживает население городов: Владивосток, Арсеньев, Дальнегорск, Спасск-Дальний, а также Анучинского, Чугуевского, Яковлевского, Ольгинского, Тернейского, Кавалеровского, Спасского, Черниговского, Хасанского районов.

Компания имеет договоры со всеми лечебными учреждениями Приморского края, работающими в системе ОМС. Численность застрахованных по ОМС составляет более 400 000 человек или четверть населения края. ООО Страховая компания "Альфа-Гарант" занимает второе место в Рейтинге страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС Приморского края (по состоянию на 01.07.2009).

– Защита интересов клиента - одна из основных функций страховых компаний, - поясняет заместитель исполнительного директора ТФОМС по Приморскому краю Людмила Гирий. – Именно с этой целью они контролируют объем и качество оказанной пациенту медицинской помощи лечебными учреждениями. Как правило, в каждой страховой организации есть свои врачи-эксперты. Но кроме штатных экспертов страховые компании используют резерв внештатных врачей-экспертов, работающих в крупных краевых и городских лечебных центрах и клинических кафедрах Владивостокского государственного медицинского университета. Поводом для жалобы могут быть отказ в медицинской помощи, нарушение доступности. По каждому такому случаю страховые компании проводят расследование. Если есть необходимость, они приглашают экспертов со стороны. В частности, когда требуется тематическая экспертиза (например, чтобы проверить качество лечения кардиологических больных).

Страховая компания не имеет права что-либо указывать лечебным учреждениям, однако ее специалисты составляют акт о проведении экспертизы и выявленных недостатках. Если, к примеру, речь идет о ненадлежащих условиях в больнице, страховая компания направляет "сигнал" в департамент здравоохранения администрации Приморского края или управление здравоохранения Владивостока. Ежеквартально отчеты СК уходят в ТФОМС по Приморскому краю, а также непосредственно в Фонд ОМС в Москву.

- К сожалению, рядовые приморцы далеко не всегда информированы о правах и обязанностях, которые они приобретают, заключая со страховой медицинской организацией подобный договор, - говорит врач Приморского краевого центра медицинской профилактики Евгения Павлущенко. - Ведь как зачастую происходит? Работодатель страхует своих сотрудников, а сами люди лишний раз даже не заглянут в этот самый полис. А ведь по-хорошему, каждый должен заранее (не дожидаясь, пока заболеет) уточнить, на что можно рассчитывать при экстренном случае, куда можно будет обратиться, и с кем посоветоваться. И очень важно, что сегодня со своими медицинскими проблемами граждане могут обращаться и к экспертам, которые придут на помощь в случае если по каким-то причинам отказались помочь представители лечебно-профилактических учреждений. Телефон эксперта указан на каждом полисе ОМС. Экспертов некоторых крупных страховых компаний, например ООО СК "Альфа-Гарант", я знаю лично как успешных практикующих врачей с огромным опытом работы. Поэтому не доверять им нет никакого основания.

Юлия ЩЕТИНЮК, Анжелина ШИЛАН

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »