Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

НЭП 08 Ежедневные экономические вести, Екатеринбург, 11 января 2012 г.

Как заработать и заставить всех себя ненавидеть

Экспертное мнение президента Ассоциации региональных медицинских страховщиков «Территория» Максима Стародубцева

1232 просмотра

Президент региональной ассоциации медицинских страховщиков «Территория» Максим Стародубцев оценил последствия снижения на Среднем Урале норматива финансирования участников рынка ОМС. По мнению эксперта участники рынка не смогут компенсировать «выпадающие доходы» за счет новых инструментов, которые предлагает ТФОМС: проведения экспертизы и штрафов больниц. Он полагает, что изменения дестабилизируют систему страховых медицинских компаний, приведут к всплеску числа судебных споров между федералами и региональными лечебными организациями. И все это, в конечном итоге, ожесточит врачей настолько, что они еще больше будут ненавидеть своих пациентов.

В последние дни 2011 года Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Свердловской области на своем официальном сайте разместил информацию о снижении с 2012 года норматива расходов на ведение дела (РВД) для страховых медицинских организаций (в дальнейшем – СМО), работающих в системе ОМС, с 2% до 1,8% от суммы средств, поступивших на оплату медицинской помощи. «В связи с увеличением финансовой нагрузки на систему обязательного медицинского страхования, подготовкой к переходу на одноканальное финансирование, нам кажется вполне разумным экономить» – приводятся комментарии директора ТФОМС Валерия Шелякина.

ТФОМС успокаивает страховщиков, указывая на источники покрытия выпадающих доходов: «страховые медицинские организации смогут получать дополнительные финансовые средства за счет проводимых медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи – это предусматривает договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на будущий год. Кроме того, ТФОМС сможет дополнительно поощрять страховые компании за эффективную и результативную работу. Таким образом, снижение норматива управленческих расходов не повлечет за собой ухудшения качества работы страховщиков».

Известно, что руководство Фонда подразумевает еще один значительный и новый для страховщиков источник доходов – санкции к медицинским организациям за невыполнение условий договоров. Таким образом, конфигурация «доходной части» СМО в 2012г становится ясна: их благополучие впервые по-настоящему будет зависеть от объема санкций, предъявленных больницам. Прежде такого не было несмотря на стенания врачей о «зверствах» страховщиков, «штрафующих за каждый чих».

Также ожидается (и это положительный момент новаций), что будут сходить на нет ситуации, когда главврачи в открытую поддерживают лояльные к ним компании, через регистратуру посылая пациентов получать полис ОМС у конкретного страховщика.

Давайте разберем подробно каждое из предложений ТФОМС (вообще-то транслировавшего волю федерального фонда ОМС) с точки зрения последствий для здравоохранения.

Убыточная экспертиза и Сервисный бонус

Да, действительно, договор о финансовом обеспечении ОМС между страховщиком и фондом позволяет страховым медицинским организациям получать вознаграждение за счет проводимых экспертиз. Так было в предыдущие годы, так будет и в 2012, но с существенными изменениями по суммам. Однако нужно оговориться – не все средства, удержанные с медицинских организаций по результатам экспертиз, страховщики кладут себе в карман. Так, по результатам медико-экономических экспертиз в 2011 году страховщики оставляли себе 5% от удержанных с медицинских организаций сумм, с экспертиз качества – 20%. А оставшиеся 80-95% средств соответственно направляли на оплату медицинской помощи.

Чтобы представлять масштаб доходов страховщиков по результатам экспертиз, достаточно сказать, что по нашим подсчетам, в последнее время годовой объем средств, удержанных со всех медицинских организаций региона, не превышал 100 млн рублей. Соответственно страховщики получали доходов около 15 млн. в год (на всех). Не стоит забывать и о расходах на проведение экспертиз, львиную долю которых составляет оплата труда экспертов. Количество задействованных в экспертизе экспертов варьируется от 53 (в СМК «Астрамед-МС») до одного (СК «СОГАЗ-Мед»). Поэтому большинство страховщиков региона утверждают, что деятельность по экспертизе убыточна и проводится она лишь потому, что является обязательной.

Впрочем значительно сэкономить на экспертизе позволяет ее формальное проведение – т.е., как у нас водится, «по-согласованию» (чуть ли не по телефону): «давайте на берегу договоримся – за что и сколько мы у вас снимем и не будем морочить друг-другу голову». Излишне говорить, что такая организация контроля мало кого воспитывает. Но, зато, экономит средства и повышает лояльность медицинских учреждений, например, для ведения совместного бизнеса со страховщиком или его представителями, например по добровольному медицинскому страхованию. Кстати – показатель количества экспертов, работающих в СМО, говорит сам за себя.

С 2012 года в связи с повышением процента отчислений от экспертиз (до 30% от удержаний) действительно ожидается рост доходов страховых компаний. Но даже если эта сумма удвоится (что маловероятно при условии организации экспертной работы в том режиме, в котором она проводилась ранее), то она все равно будет незначительной.

Другими словами, если страховщики поставят цель зарабатывать на проведении экспертизы, то им придется работать очень жестко, вмешиваться в лечебный процесс, заваливать главврача претензиями, спорить с привлечением фонда, причем с непредсказуемым результатом. Вот только на нашей памяти не было еще ни одного случая судебного разбирательства страховщика и больницы по поводу экспертизы. Но, похоже, это только пока.

Второй источник – новация 2012 года – выплата фондом вознаграждения за выполнение страховыми компаниями условий, предусмотренных договором, с учетом 14 показателей, закрепленных в договоре. В их числе: наличие пандусов в пунктах обслуживания, телефонов круглосуточной горячей линии, доставки полисов на дом, выполнение нормативов по экспертизе и др. Здесь нужно иметь ввиду два момента: такое вознаграждение выплачивается фондом единовременно по итогам года и размер его до января 2013г. не подлежит даже приблизительной оценке.

Таким образом, закладывать эту заведомо неизвестную сумму вряд ли кто-нибудь будет. К тому же, достанется она далеко не всем страховщикам. И нет гарантии, что в распределение этого приза не вмешаются субъективные обстоятельства.

Польза неработающих механизмов или Кара небесная

И третье – широко обсуждаемые на протяжении года санкции к медицинским организациям (больницам) за невыполнение условий договоров. Примечательно, что ни одна страховая компания до сих пор не смогла получить с больниц ни копейки штрафа. Хотя, если обратиться к сообщению ТФОМС годовалой давности, то мы увидим, что штрафы как источник дохода страховщиков, обсуждаются давно.

Но фонд нещадно штрафует пока только самих страховщиков. По некоторым оценкам, объем предъявленных фондом санкций за 2010 год превысил 30 млн рублей, а четырем несогласным страховым компаниям в течение 2011 года пришлось оспаривать предъявленные к ним штрафы в судебном порядке.

Получается, что закрепленная в новом законе об ОМС система санкций к медицинским организациям, призванная наконец повысить качество бесплатной медицинской помощи – не работает. Мы попытались проанализировать причины это явления, их оказалось несколько:

– согласно новых Правил ОМС, санкции применяются на основании договора между страховой и медицинской организациями, причем типовая форма договора конкретных условий не предусматривает, т.е. если главный врач добровольно не подписал соглашение о санкциях, никто его оштрафовать не вправе

– «возможный перечень» санкций закреплен письмом ФФОМС от 15.03.2011 г. №1257/30-4/и, которое не является нормативным актом. То есть и сам перечень нарушений, и размер штрафов, носят рекомендательный характер;

– в соответствии с рекомендациями ФФОМС, штраф за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества должен быть уплачен медицинской организацией. То есть удержание штрафа страховой организацией не допускается. Необходимо дождаться, когда больница самостоятельно (читай – добровольно) его перечислит. Ждать можно очень долго.

– большей части типовой документации для оформления выявленных нарушений просто не существует. Не ясно, в каком порядке должны фиксироваться нарушения, в какой срок, на основании каких именно документов медицинские организации надлежит штрафовать; Например, известно, что более половины больниц региона за год так и не обзавелись официальным сайтом, но как оформить штраф за такое нарушение, неизвестно;

– ТФОМС и областное министерство здравоохранения отстранились от этих проблем, и их позиция отчасти объяснима. Фонд получает штрафы со страховых компаний, т.к. это предусмотрено типовым договором, а отношения страховщиков с больницами его мало волнуют. Минздрав в свою очередь не заинтересован в том, чтобы его подведомственные учреждения теряли деньги из-за всяких мелочей – отсутствия информационных стендов, больничных сайтов и несоблюдения сроков оказания медицинской помощи.

В таких условиях говорить о легком и быстром обогащении страховых компаний за счет эффективной системы штрафов за прегрешения больниц не приходится. Но если страховщик будет поставлен на грань выживания, он будет вынужден воевать с больницами, даже если для этого придется идти в суд.

Как мы видим, объявленная фондом ОМС экономия на расходах на ведение дела страховых организаций может привести (толкает) если не к открытой войне, то к обострению конфликтов в системе ОМС. Ведь если страховая компания захочет «раздеть» больницу, то эксперты всегда найдут, к чему придраться. В условиях ужесточения требований к финансовой устойчивости страховщиков и недовольства медиков проводимой в последние годы реформой, сталкивать этих двух субъектов, на наш взгляд, опасно. Мы рискуем с одной стороны, доформализовать систему страховых медицинских компаний до 2-3 федеральных, которые в поисках источников прибыли спокойно пустятся во все тяжкие (не питая к представителям регионального здравоохранения, включая региональные ТФОМСы, никакого уважения). А с другой, если это только возможно, – ожесточить врачей настолько, что они еще больше будут ненавидеть пациентов, что в сумме своей не сделает наше здравоохранение ни доступнее, ни качественнее.

Финансовая «кастрация»

«Злые языки» утверждают что, сокращая управленческие расходы, ТФОМС выполняет волю федерального фонда ОМС. Однако спущенная сверху финансовая «кастрация» контролеров качества медицинской помощи затормозит реализацию на Среднем Урале другой, объявленной на федеральном уровне, реформы по переводу здравоохранения на одноканальное финансирование. О подготовке системы к такому переходу глава регионального фонда ОМС объявил еще год назад.

С 2012 года практически все деньги, необходимые для деятельности медицинского учреждения, будут выделяться из средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования. Сейчас ЛПУ финансируются из фонда ОМС и бюджетов разных уровней. Часть доходов обеспечивают оказываемые больницей платные услуги». Но что мы видим на деле? В 2012 году, с целью приведения Территориальной программы ОМС в соответствие с требованиями, установленными базовой программой ОМС, в территориальный фонд переданы для финансирования лишь 5 направлений, ранее оплачиваемых из бюджета: программный и перитониальный диализ, первичная медицинская помощь, предоставляемая в фельдшерских и фельдшерско – акушерских пунктах, и специализированная медицинская помощь больным диффузным токсическим зобом, а также услуги стационаров областных онкологических диспансеров. Если опираться на расчеты, произведенные на основе Территориальной программы госгарантий, то увидим, что общая сумма финансирования по вновь включенным видам медицинской помощи составляет 1,3 млрд рублей или 7,4% от общего объема средств на выполнение территориальной программы – 18 млрд руб. Таким образом, ни о каком преимущественно одноканальном финансировании речь не идет – в 2012 году программа государственных гарантий будет финансироваться за счет средств бюджета более чем наполовину, тогда как по ОМС (т.е. через страховые компании) в больницы пойдет лишь 44%.

В материале упоминаются: Компании, организации: Ассоциация Региональных Медицинских Страховщиков «Территория» (АРМС «Территория») 121 Астрамед-МС 149 СОГАЗ-Мед 905 ТФОМС Свердловской области 350 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3119 Персоны: Стародубцев Максим Ардалионович Шелякин Валерий Александрович

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »