Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Медицинская газета, 5 января 1996 г.

Рэкет для ЛПУ и налогоплательщиков, или талон амбулаторного пациента — «светлая полоса в твоей жизни»

1735 просмотров

История введения и совершенствования талона амбулаторного пациента в нашей стране в целом несла в себе разумное начало.

Информированность как основа талона всегда была его целевой функцией. Документы, сформированные в 1988-1991 годах, позволяли собирать диагностические признаки и определять категорию лиц, которым была оказана медицинская помощь. Талон представлял собой контрольный листок, информирующий об оказанной медицинской помощи различным категориям граждан. В нем учитывались место жительства и другие социальные показатели. Развитие обязательного медицинского страхования в нашей стране привело к введению бюджетно-страхового принципа финансирования лечебно-профилактических учреждений и потребовало развития учета экономических показателей. В ранее существовавших статистических учетных формах 025-2/у-88, 025-4/у-88, 025-6/у-89, 025-7/у-89, 025-4/у-89, 025-4/уф-93, 025-4/уф1-93 и ряде других документов учитывались посещения и были необходимые признаки статистического учета.

Освобождение врача от заполнения многоликой документации и получение итоговой информации в автоматическом режиме было давней мечтой специалистов, работающих в сфере организации медицинской помощи. И это объяснимо: врач получал возможность лучше и эффективнее общаться с больными, осуществлялись принципы, экономящие рабочее время специалистов.

Создание такого талона в наши дни решает задачи, сформулированные постановлениями Совета Министров — Правительства РФ (№ 1018 от 11.10.93, № 797 от 06.07.94), Госкомстата (№ 110 от 31.07.94), приказом МЗиМП РФ (№ 160 от 29.07.94), а также рядом других нормативных требований.

Введение обязательного медицинского страхования граждан вольно или невольно принесло в ЛПУ компьютерную технику, модемы, сетевое решение ряда проблем. Пора превращения значительного числа учетной документации в единую унифицированную форму наступила. Такой документ должен быть эффективным и универсальным в работе и во много раз дешевле существующих форм. Он должен заменить все формы (или стремиться максимально приблизиться к решению этой проблемы), формировать государственную статистическую отчетность и учитывать интересы всех участников ОМС. А эти интересы в первую очередь лежат в сфере деятельности ЛПУ и обслуживаемого гражданина. Это система сбора информативных признаков по заболеваемости, учет медицинских услуг, оказанных гражданам по территориальной программе ОМС. ЛПУ в этой системе жестко связаны с учетом различных категорий граждан из разных регионов и государств и получением за оказанную им медицинскую помощь вознаграждения по соответствующим принципам оплаты (по подушевому нормативу, по смете расходов, за пролеченного гражданина и т.д.) через полис ОМС.

Страховые медицинские организации (СМО), развивавшие ОМС в ЛПУ и осуществлявшие методологическую подготовку специалистов лечебных поликлиник, оказались ближе к идеям развития унифицированного «Талона амбулаторного пациента». При этом основой этих стремлений стало желание обеспечить труд медицинских специалистов при том основном положении, что каждый из них обязан отчитаться за выполненную работу перед налогоплательщиком и государственными органами, осуществляющими финансирование лечебно-профилактических учреждений.

Практики понимают, что идеальный талон получить возможно, но форма, включающая значительное количество информативных признаков, достигает больших размеров. Примером таких форм являются талоны западных образцов, достигающие формата АЗ и несущие двустороннюю печатную информацию.

Ряд страховых компаний и медицинских обществ, руководствуясь гуманными соображениями, взялся за развитие учетных форм. Было понятно, что такой талон должен быть универсальным документом, удовлетворяющим требования всех участников ОМС, и в первую очередь защищающим права граждан (потребителей медицинской помощи) и ЛПУ. Как это ни парадоксально, все нормативные документы разграничивают эти две категории, считая, что следует защищать интересы только гражданина. Трудно себе представить, как будет работать незащищенный врач и насколько он будет стремиться удовлетворить защищенного гражданина. Поэтому создание такого единого унифицированного талона также является одной из форм защиты профессиональной деятельности врача. И, наконец, учет услуг на конкретного гражданина с обязательной идентификацией страхователя является непременным условием налоговой и финансовой службы.

И вот несколько страховых компаний создают талон, ориентированный на применение его в амбулаторно-поликлинических условиях. Лидером тут оказалась одна из компаний. Она особо не мудрствовала. К талону приема она прибавила талон на медицинские услуги, три статистических талона и некоторые сведения о пациенте, не прикрепленном к ЛПУ, пренебрегая принципами инженерно-психологических требований формирования такого документа и совершенно не заботясь не только об участниках ОМС, но и о пользователях данного талона. А этими пользователями являются три категории: первая — врач, медсестра и специалисты; вторая — статистик, эксперт; третья — пользователи PC IBM, вводящие информацию и формирующие выходные формы (операторы и др.).

Вся эта совокупность талонов, напечатанных с двух сторон, получила наименование «Единый талон амбулаторного пациента», утверждена и рекомендована приказом Минздравмедпрома России № 194 от 03.07.95 как форма 025-8/у-95 на случай обращения. Талон может работать только в ЛПУ, обслуживающих взрослое население, с использованием АСУМ, имеющей заранее сформированный регистр обслуживаемого населения. При этом талон не обеспечивает возможность качественно учитывать существующие и возникшие такие учетные формы, как разнообразные признаки полиса ОМС, экономическую систему оплаты медицинской помощи по рассчитанному прейскуранту цен, способность производить взаиморасчеты по вертикали и горизонтали, учитывать страхователя и т.д.

В процессе ОМС участвуют гражданин (работающий, пенсионер, учащийся, ребенок), страхователь (предприятие или правительственные органы различного уровня), страховщик (страховая медицинская организация, при их отсутствии — филиалы ТФОМС или другие органы), ЛПУ и, наконец, государство, которое представлено ТФОМС и ФФОМС, органами здравоохранения.

В стране предлагается введение поэтапного принципа страхования, который включает оплату медицинской помощи, временной нетрудоспособности, фармакологических средств и изделий медицинского назначения (в т.ч. очков), т.е. развитие классической системы медицинского страхования.

Что касается первой составляющей, то она осуществляется по оказанной медицинской помощи (медуслуги и т.д.). Эксперимент по развитию страхования лекарственных средств и изделий медицинского назначения льготным категориям населения проводится в нескольких административных округах Москвы с охватом населения около 3 млн человек.

К сожалению, в талоне формы 025-8/у-95 не совсем удачно сформулированы принципы развития «Единого талона амбулаторного пациента», что сделало его не только функционально неудобным, но и даже вредным.

Во-первых, талон, как было отмечено выше, не является единым. На листе формата А5 нанесен ряд талонов со значительным количеством инженерно-психологических недостатков: совмещение различного типа информативных признаков, неспособность принять более трех диагнозов, неприспособленность к работе в детских учреждениях, отсутствие возможности идентифицировать страхователя и, следовательно, источник оплаты за оказанную медицинскую помощь. Специалисты, курировавшие разработку данного талона, не сумели профессионально оценить принципы бюджетно-страхового финансирования и пренебрегли экономическим учетом медицинской помощи и системой взаиморасчетов за оказание услуги специалистами ЛПУ по горизонтали (между СМО) и по вертикали (выставление счетов за иногородних, иностранных граждан и др. категорий) с учетом лиц льготных категорий и страховых случаев (медицинские услуги, временная нетрудоспособность, фармакологические средства и изделия медицинского назначения). Совершенно не предусмотрена социальная защита граждан, получивших облучение, к примеру в результате деятельности Семипалатинского ядерного полигона и пр.

Более того, при введении талона формы 025-8/у-95 декларирована гарантия о безвозмездном предоставлении его программного обеспечения, рекомендованного Минздравмедпромом России с использованием системы «Restar».

Несмотря на рекомендательный характер введения талона, в Москве появился приказ Департамента здравоохранения г.Москвы (№ 447 от 31.07.95), который в принудительном порядке, без каких-либо согласований с Московским городским фондом обязательного медицинского страхования (МГФОМС) потребовал введения учетной формы 025-8/у-95 «Единого талона амбулаторного пациента» в лечебно-профилактических учреждениях, ведущих амбулаторный прием и работающих в системе ОМС с использованием системы «Restar».

Мало того, что талон оказался не совсем удачным и не отвечает интересам ЛПУ, он к тому же обернулся узаконенной формой изъятия значительных средств из их бюджета.

Так, информационный лист со штампом «Правительство Москвы, Департамент здравоохранения г.Москвы, Государственная медстатистика, Бюро медицинской статистики» информировал о том, что во исполнение приказа Минздравмедпрома России № 194 от 03.07.95 и в соответствии с поручением разработчиков АО НИИВК им.М.А.Карцева переданы права (кому, непонятно) на оказание услуг по внедрению системы «Restar» на территории РФ. В связи с изложенным АО НИИВК им.М.А.Карцева предлагает курсы по обучению с системой «Restar» по четырем темам (на одного обучающегося):

- «Знакомство с базой RARA20X» стоимостью 168 512 руб.

- «Обучение работе с системой «Restar» стоимостью 589 794 руб.

- «Краткий обзор возможностей системы «Restar» стоимостью 168 512 руб.

- «Дополнительный курс обучения «Основы компьютерной грамотности» стоимостью 337 025 руб.

Итого: данная тематика на одного обучающегося должна составить 1 263 843 (один миллион двести шестьдесят три тысячи восемьсот сорок три) руб. Все цены указаны в информационном листе по состоянию на 01.08.95.

Краткое описание функций системы составляет 50 000 руб. Абонементное обслуживание для зарегистрированных пользователей — 400 000 руб. в квартал. А если не зарегистрировался, с тебя возьмут значительно больше. Надо торопиться!

Далее расписываются различные услуги, но самое интересное, что для медицинских учреждений, не принадлежащих сети Минздравмедпрома России, комплект документации и дистрибутов системы «Restar» предлагается за полную стоимость — 62 000 000 (шестьдесят два миллиона) рублей. Почему проявлены немилость и явная дискриминация к коллегам из ведомств, непонятно. Ведь МЗиМП РФ в соответствии с постановлением Совета Министров — Правительства РФ № 797 от 06.07.94 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения и медицинской промышленности» является медицинским начальником для всех медицинских органов управления и ЛПУ независимо от ведомственной принадлежности. И. наконец, стоимость одного нового талона (его изготовление без доставки) составляет как минимум 100 рублей. Если поликлиника выполняет 75 тысяч услуг, то ей потребуется около 65 тыс. талонов.

Таким образом, при потребностях ЛПУ от 30 до 65 тыс. талонов поликлинике необходимо заплатить от 2,5 до 6,5 млн рублей. Совершенно нетрудно представить счета, которые предъявят ЛПУ в конце года только за изготовление талонов, — от 30 до 78 млн руб. Обучение 2-4 операторов составит от 3 до 5 млн руб. Постановка на учет — 1,6 млн руб. Доработки, сопровождение программного продукта, переучивание пользователя программ тоже обойдутся в копеечку.

Таким образом, только расходы на принудительное введение талона 025-8/у-95 принесут ЛПУ потери как минимум 100-125 млн руб. в год (что проставлено на информационном листе). И это при жестком дефиците финансирования лечебных учреждений здравоохранения, о котором так убедительно говорил прежний министр здравоохранения и медицинской промышленности Э.Нечаев. Можно только размышлять, каким образом талон будет культивироваться в детских учреждениях и сопровождаться программой «Restar», если месячный бюджет такого ЛПУ составляет порядка 60 млн руб.

Итак, приводим сам документ с расчетами.

Информационный лист

От редакции. Надеемся, что Департамент здравоохранения Москвы и МГФОМС найдут общее решение к пользе всех потребителей страховой документации, о чем мы сообщим читателям.

В материале упоминаются: Компании, организации: Московский городской фонд ОМС (МГФОМС) 305 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3117

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »