Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Вечерняя Москва, 26 октября 1996 г.

Успехи и просчеты медицинского страхования

724 просмотра

Помните, у Жванецкого? «Абсолютно здоровых людей нет. Если вы утром проснулись, и у вас ничего не болит, значит - вы умерли». Что ж, случается и такое. И изменить эту формулировку нелегко. Кто знает, может быть, с помощью системы медицинского страхования удастся сделать так, чтобы и не болело, и жили. Итак,

Рассказывает исполнительный директор Московского городского фонда обязательного медицинского страхования (МГФОМС) Илья Вадимович Ломакин-Румянцев

- Илья Вадимович, медицинское страхование существует уже три года, но сложилось впечатление, что пока не столь уж много людей имеют о нем достаточно полное представление.

- Действительно, медицинское страхование в России организовано так, что люди его как бы не замечают. И вспоминают о нем, когда под предлогом введения медицинского страхования пытаются сделать какую-нибудь гадость - так было с требованиями полисов отдельными бригадами скорой и неотложной медицинской помощи. А также, когда возникают конфликты между врачом и пациентом, или нужна помощь в организации лечения.

Хотя приходится согласиться: многие не пытаются или не хотят знать что-либо об этом, безусловно, жизненно важном деле. У нас даже рекламный ролик есть (его крутили по телевизору): в поликлинике у проходящих мимо врачей и пациентов спрашивают, что такое медицинское страхование, - ответа не получают, наконец, показывают рядом висящий плакат, где все объясняется.

Замечу, наш фонд проводит рекламные кампании в метро, рассылает плакаты в отделы соцобеспечения, налоговые инспекции, сберкассы. Постоянно финансирует и участвует издания «Медицина для вас», «Медицинское страхование». Проблема в одном: чтобы пропагандировать, необходимо вкладывать большие средства. Например, размещение одного плаката в вагоне поезда метро обходится в 11 долларов в месяц.

Но нас уже знают и, надо сказать, все чаще находят. В созданную при фонде бесплатную круглосуточную справочно-информационную службу в прошлом году обратились 250 тысяч человек - это примерно каждый десятый из тех, кто приходил на прием к врачу. Большинство спрашивало, где получить полис, как сменить врача. Около 20% - жалобы на плохое качество медицинского обслуживания, 10-12% - просьбы сменить лечебное учреждение или помочь в организации лечения. И мы, как правило, помогаем.

- Почему именно обязательное медицинское страхование (ОМС) введено в стране повсеместно?

- С начала 90-х годов, по существу, исчезли вневедомственная система контроля здравоохранения и вневедомственная защита прав пациента. Раньше, если нас не устраивало качество обслуживания, мы шли к главврачу. Если не находили поддержки - в местные органы здравоохранения. Так могли дойти до Минздрава, а когда ничего не получалось - обращались в райком партии, исполком или народный контроль. И, как ни смешно, все это называлось вневедомственной системой защиты прав пациентов.

Потом пациент остался один на один со здравоохранением. Конечно, утверждать, будто бы больного надо защитить от врача, - абсурд. Однако конфликты между ними возможны. Поэтому потребовались люди, способные беспристрастно разобраться в спорных ситуациях. Ими стали «медицинские адвокаты» - эксперты страховых компаний, непосредственно занимающиеся спорами, вплоть до разбирательства в судебном порядке.

В Московском городском фонде обязательного медицинского страхования для этого создана и городская арбитражная экспертная комиссия. В ее компетенции - проведение независимой экспертизы медицинской помощи, оказываемой застрахованным гражданам. Кроме того, МГФОМС заключил соглашения с Конференцией обществ потребителей и Московским союзом потребителей об обмене независимыми экспертами, экономистами, юристами, врачами. Уже есть результаты. Скажем, судебные дела, рассматриваемые в 1995-1996 годах, завершены в основном в пользу пациентов.

Теперь предстоит заняться разработкой системы защиты медицинских работников. Как ни печально, именно они оказались в весьма невыгодном положении: цена врачебной ошибки может быть огромной, внимание к их деятельности- пристальное, а врач - нищий.

- Сегодня в Москве в системе обязательного медицинского страхования работают 25 страховых компаний. Почему именно столько? Как МГФОМС их отбирал?

- Фонд не отбирал и не отбирает страховые компании, не регламентирует их количество. Если у компании есть лицензия на обязательное медицинское страхование, и заключены договоры с лечебными учреждениями, они могут работать. Право выбора компаний принадлежит непосредственно лечебным учреждениям. Фонд же выступает в роли «священника»: проверил документы - могут сотрудничать - вперед. 25 - это примерно четверть из числа компаний, имеющих лицензии на ОМС. А начинали с 13 или 14. Потом их число увеличивалось, стабилизировалось, часть компаний ушла, с частью - мы расторгли отношения. Это нормальный процесс, наблюдаемый во всем мире.

***

- С какими проблемами столкнулся ваш фонд при введении системы обязательного медицинского страхования?

- В основе закона о медицинском страховании первоначально, надо сказать, лежала модель не обязательного, а добровольного страхования. Но тут же возникли проблемы. Предполагалось, что предприятия от имени сотрудников будут заключать договоры со страховыми компаниями. Это понятно. Но неизвестно, кто станет заключать договоры от имени людей, не занятых в производстве, как быть с имеющими несколько мест работы или поменявшими место работы и т.д.? Фонды обязательного медицинского страхования начали аккумулировать все взносы: от предприятий - за работающих и из бюджета - за неработающих.

Следующая не менее сложная задача организовать выдачу страховых полисов - финансовых документов, на основании которых осуществляются платежи: врач записывает в ведомость номер полиса и оказываемую услугу, медицинское учреждение выставляет счет страховой компании, та его оплачивает. Был очень простой вариант - сделать так, чтобы полисы потребовались сразу всем, то есть не оказывать медицинскую помощь без них. Такая мера вызвала бы возмущение. Поэтому приняли решение выдавать полисы постепенно.

При этом преследовалась цель - создать регистр застрахованных, что сделать отнюдь не легко. Например, в Чехии медицинское страхование началось на год раньше, чем у нас, и проходило проще. Там с 1911 года существует единый полицейский реестр всех жителей, куда заносится код на каждого рождающегося, именно под этими кодами и распределяли полисы. В России введение подобной кодификации планируется в 1997 году. И все-таки нам удалось в короткий срок - в течение двух лет - выдать полисы более чем 8 миллионам москвичей и создать единый электронный регистр застрахованных.

- Кстати, как осуществляется медицинское страхование в других странах?

- По-разному. В ряде европейских стран пациенты сами платят за медицинские услуги, а потом страховые компании возмещают им расходы. Казалось бы, зачем? Проще, если бы компания получила счет от медицинского учреждения и оплатила бы. На самом деле разница очень существенная. Человек знает, сколько стоит его здоровье, и быстро усвоит, что лечение заболевания на ранней стадии дешевле, чем на поздней, а значит, удобнее раз в году обследоваться, нежели через пять лет попасть в больницу. У нас пока с профилактикой нелегко.

А вот еще один достаточно эффективный вариант. В Японии пациент из своего кармана платит 1 или 2% от стоимости счета - сумма незначительная, да и схема приемлемая для нас. Ну, скажем, на жителя Москвы выделяется в среднем 400 тысяч рублей в год. Значит, 1% - это 4 тысячи. Согласитесь, немного даже для малообеспеченных. Однако, если он за визит к врачу будет платить каждый раз по 100 рублей, то просто так в поликлинику не пойдет.

У нас же по статистике чаще всего за медицинской помощью по любому, даже пустячному поводу обращаются пенсионеры. И не секрет - постепенно поликлиники превращаются в своеобразные клубы для общения. Раньше все сдерживалось тем, что медики не были заинтересованы в увеличении объемов помощи, теперь они рады всем. Ведь, чем больше оказали услуг, тем больше заработало учреждение. В этом смысле наша система дорогая и не самая эффективная. Хотя что значит дорогая? Она все равно «съедает» ровно те бюджетные деньги, которые причитаются здравоохранению, и деньги, собранные фондом.

- Говорят, у вас в фонде очень большой штат?

- Думаю, максимум через пару лет фонд можно вообще ликвидировать. Опыт показал, что совершенно бессмысленно для организаций, собирающих взносы на одних и тех же условиях, иметь несколько служб учета: московское отделение Пенсионного фонда (1 400 человек), ГФОМС (500), Фонд социального страхования. Ведь все они выполняют одинаковую работу, а плательщик обязан зарегистрироваться везде и всем заплатить. Кстати, и наказывать его будут все. Убежден: необходимо создать единую городскую службу учета социальных платежей с привлечением уже имеющихся кадров, технологий. Если такая реорганизация произойдет, 3/4 сотрудников будут не нужны.

Предстоит также решить вопросы ценообразования. В мире подобными проблемами занимаются врачи и страховщики. Можно в качестве еще одного компаньона поставить профсоюзы - трудящихся и медицинских работников. Вот они и должны торговаться по поводу цен: одни - доказывать, что слишком дорого, другие - что дешево. Когда этот процесс наладится, можно будет сокращаться дальше.

- Сколько от общей суммы взносов МГФОМС тратит на свое содержание?

- 1%.

- Но не 20%, как считают некоторые?

- Да, я и читал, и слышал об этом неоднократно. У нас сетка окладов такая же, как и в органах исполнительной власти. Знаете, биржа занятости постоянно направляет к нам людей для трудоустройства. Так вот каждый второй из них, как только увидит оклады, удивляется: «А нам сказали, у вас приличные оклады». Мой оклад выверен по окладу руководителя органов здравоохранения в Москве - это договоренность с самого начала.

- Разрешен ли оборот средств фонда?

- Не просто разрешен, а в положении о фонде записано: фонд должен иметь двухмесячный запас финансирования для оплаты медицинской помощи, а временно свободные средства направлять для приобретения высоколиквидных ценных бумаг. В 94-м, 95-м годах в результате инвестиционной деятельности дополнительно заработано 259 миллиардов рублей - почти 10% общих поступлений в фонд.

- С введением обязательного медицинского страхования лечебные учреждения приобрели статус самостоятельных хозяйственных субъектов. И что последовало?

- Появилась конкуренция. Раньше зарплата врача была везде одинаковой, теперь возможен выбор. То же относится и к свободному ценообразованию на медикаменты и оборудование. Правда, здесь все упирается в недостаток средств. И выходит, как потребители ресурсов медицинские работники вступили в рынок, а как «получатели» денег на зарплату и хознужды так и остались получателями независимо от объема выполненных услуг.

Когда вводилось обязательное медицинское страхование, были надежды, что оно даст дополнительные средства. А что получилось на деле? Чем больше объем финансирования через систему ОМС, тем меньше средств поступает из бюджета. При таком положении здравоохранение не может развиваться и едва сводит концы с концами. До сих пор нет ни одного документа, где бы четко указывалось, сколько и как должны платить субъекты федераций за медицинское страхование неработающих граждан (их в Москве - 4,3 миллиона). С работающими (4,7 миллиона) ясно - 3,6% от зарплаты. Раз в месяц, при несвоевременной уплате - штрафные санкции. Как поступать в аналогичных случаях с бюджетом, не сказано ни слова.

Было бы лучше, если бы мы не зависели от него. Тогда точно знали бы, какой суммой распоряжаемся, и могли планировать. А все деньги, которые существовали в бывшей системе здравоохранения, могли бы и теперь идти на государственное содержание сети лечебных учреждений, в том числе на зарплату. Страховые же компании доплачивали бы за интенсивность труда. Но так тогда не получилось.

И тем не менее в I полугодии при плане страховых взносов 750 миллиардов рублей собрано 777 миллиардов. Именно эти взносы и резерв, накопленный ранее, помогли нам оплатить счета. В 95-м году на капремонт медицинских учреждений, покупку рентгенорадиологической и наркозно-дыхательной аппаратуры мы выделили 340 миллиардов рублей. В нынешнем году из-за проблем с городским бюджетом все резервы исчерпаны, и на эти цели фонд не в состоянии дать даже малой суммы.

Для меня - вообще загадка: как при сокращении финансовых ресурсов государства объем бесплатной медицинской помощи остается прежним. Между тем сокращение денег на здравоохранение, конечно, сказывается на ухудшении качества медицинской помощи и, стало быть, на ухудшении здоровья, что безусловно отразится на экономике лет через 10.

- В Москве закрыт прием больных в ряде ведущих медицинских научно-исследовательских институтов. Причину называли одну: МГФОМС не заключил договоры.

- Это точно… В 93-м году Федеральный фонд ОМС по согласованию с Минздравом и Минфином выпустил временное положение о финансовом взаимодействии, в соответствии с которым «финансирование медицинских учреждений федерального подчинения может осуществляться в установленном порядке за счет средств ОМС при условии передачи средств в установленном порядке с федерального на местный уровень». Но как это должно осуществляться на практике, осталось загадкой. Более того, в 94-м году вышел закон о разграничении полномочий федераций и субъектов федераций, где сказано, что все передачи должны проходить в виде трансфертов, имеющих нецелевой характер.

Однако правительство Москвы решило: поскольку сегодня в федеральных учреждениях столицы лечатся в основном москвичи, в целях улучшения качества медицинской помощи включить в городскую программу ОМС ведущие учреждения федерального подчинения. Чтобы избежать двойного финансирования, с каждым таким ведомством заключались соглашения о том, что мы рассчитываемся по суммам, покрывающим издержки на заработную плату, питание, медикаменты, а они сохраняют оплату хозяйственных расходов, затрат на капитальный ремонт, содержание оборудования и т.п.

Все бы хорошо, да вот при очередной проверке нам заявили, что мы нарушаем установленный порядок, и, если не остановим оплаты счетов этих учреждений, дело будет передано в прокуратуру. Как я ни пытался доказывать, что сам порядок не соответствует закону и данное решение принималось на уровне правительства Москвы, бесполезно. К сожалению, пришлось прекратить оплату, о чем мы и оповестили федеральный фонд.

В результате отдельные положения собираются отменить, но только для минздравовских и академических структур. Хотя, чем от них отличаются, например, институты Санэпиднадзора или ЦНИИ протезирования и ортопедии Минсоцзащиты, оказывающие те же услуги тем же москвичам и ничего за это не получающие?! Попытка сохранить «китайскую стену» между городскими и федеральными учреждениями - по всей видимости, наследие прежней системы здравоохранения. Я согласен: не надо забивать микроскопом гвозди, не надо учреждениям, выполняющим сверхсложные операции, заниматься рядовыми случаями, но это должно регулироваться не программой ОМС, а порядком госпитализации пациентов.

Необходимо предоставить всем равные условия реализации профессиональных навыков и равные условия деятельности. Сейчас многое зависит от принятия правительственных документов, регулирующих данные проблемы.

- В чем еще сложности выживания медицины в условиях рынка?

- В администрации каждого медицинского учреждения обязательно должен быть человек, знающий новое законодательство и правила, диктуемые рынком. Я не раз встречал руководителей, с гордостью заявляющих: «Я же не экономист. Я не могу разбираться в этом». Безусловно, главный врач не обязан владеть вопросами экономики и финансирования, но, если рядом с ним надежный экономист - деятельность лечебного учреждения в безопасности.

Те, кто сориентировался, развиваются быстрыми темпами. Например, 31-я больница, на базе которой предполагается реализация проекта «Больница XXI века», или 33-я больница, другие.

- Илья Вадимович. Вроде бы у нас бесплатное медицинское обслуживание, но нередки случаи, когда врач под предлогом существования большой очереди направляет пациентов на платное обследование на оборудовании своей же поликлиники.

- Если услуга предусмотрена программой ОМС, ни одно лечебное учреждение не имеет права требовать оплату. В договорах специально отмечено: все услуги по программе ОМС оказываются пациенту бесплатно. В противном случае - это жульничество. Как только возникают подобные ситуации, обращайтесь в страховые компании, телефоны которых указаны в полисах, или к представителям МГФОМС в округах, в фонд.

- В какой форме обращаться?

- «Я застрахован в такой-то компании. У меня возникла проблема: с таким-то диагнозом прохожу лечение в таком-то медицинском учреждении, мне предложено заплатить за диагностику столько-то. Прошу вашего совета и содействия.» Все! Мы обязаны сделать так, чтобы ваши права были защищены.

- А если врачи элементарно не выполняют свои профессиональные обязанности, как быть?

- Разгильдяи существовали всегда. Звонок в страховую компанию, и эксперт приезжает и разбирается с этим врачом. Понимаете, людей сразу изменить нельзя. Единственный способ - сделать так, чтобы медик через какое-то время остался без работы. Объективно не понравился врач, обращайтесь в страховую компанию с просьбой помочь подобрать другого. Сегодня это сделали вы, завтра - кто-то еще, расскажете своим знакомым - к нему перестанут ходить. Важно преодолеть ложное чувство неловкости, ведь это ваше здоровье.

- Почему не все услуги включены в программу ОМС?

- В России есть медицинские учреждения так называемого специализированного профиля: туберкулезные и наркологические диспансеры, психиатрические и инфекционные больницы. Им нельзя платить за фактический объем выполненных услуг, поскольку заболевания, которые лечатся там, относятся к числу социально значимых - нелечение опасно для общества. Они содержатся в режиме пожарных команд и получают деньги за готовность в любой момент подавить вспышку социально опасных заболеваний, а не за количество обслуживаемых пациентов.

Не входят в программу и дорогостоящие услуги, скажем, пересадка тканей, органов.

- Наша система ОМС, как вы сами говорите, далека от идеала. А есть ли все-таки идеальные системы медицинского страхования?

- Нет. Несмотря на то, что страны выстраивают свои системы десятилетиями. Рассмотрим варианты. Если вы начинаете платить за услуги, врачи начинают накручивать их количество. Если платите за прикрепленных к поликлинике пациентов - исчезает заинтересованность в качестве и объеме медицинской помощи. Если за основу берете койко-день, больницы стремятся максимально заполнить койки. Если платите по стандарту за больного, стараются как можно скорее его выписать.

Идеальная система была всего одна - в Китае. Там, когда император был здоров - его врачу платили. Заболевал - прекращали платить. Император умирал - врача хоронили вместе с ним. Пожалуй, это единственный способ заставить быть полностью заинтересованным в здоровье, а не в лечении.

Много говорят о семейных врачах. Кстати, неплохая идея: врач получает в зависимости от числа обслуживаемых пациентов и действительно заинтересован в их здоровье. Как только человек заболевает, такой врач платит специалистам - окулистам, невропатологам, кардиологам и т.д., к которым направляет пациента. Некий аналог испробовали в отдельных регионах и тут же выявились отрицательные стороны: больные, по всем показателям нуждающиеся в стационарном лечении, его не получали.

Вообще, наше государство особенное, и «кальки» здесь невозможны. А закон об ОМС писался на основе теоретических рассуждений и взглядов «за бугор». Мне кажется, нужно создать четкую правовую систему здравоохранения, залатать финансовые дыры, а потом искать …идеальную систему.

Беседу провела Ирина ВОЛЧЕНКОВА

(с сокращениями)

В материале упоминаются: Компании, организации: Министерство финансов Российской Федерации (Минфин РФ) 11232 Московский городской фонд ОМС (МГФОМС) 305 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3118 Персоны: Ломакин-Румянцев Илья Вадимович

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »