Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Однако, 16 апреля 2010 г.

Реформа боли

Когда ждать изменений в системе медстрахования

982 просмотра

Старт очередной реформы обязательного медицинского страхования посеял неразбериху: стандартов оказания медицинских услуг пока нет, как и четких параметров контроля за финансами.А рост страховых взносов обещает возродить финансовые потоки, которые, как это уже бывало, попадут в руки аферистов.

Верховный суд начал рассмотрение жалобы бывших руководителей федерального Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), которые в 2007 году были признаны виновными в присвоении 28 млн рублей, за что все вместе получили 47 лет тюрьмы. Теперь заключенные просят приговор отменить, а уголовное дело направить на новое рассмотрение. Бывший глава Фонда Андрей Таранов, приговоренный к семи годам колонии строгого режима и штрафу в 1 млн рублей, четверо его заместителей, которым дали от семи до девяти лет заключения, а также два главы управления фонда, отправленные в колонию-поселение, не признали в суде свою виновность.

Еще в 2005 году Андрей Таранов призывал реформировать систему обязательного медицинского страхования (ОМС), утверждая, что она давно устарела. И вот в 2010 году ФОМС перешел на новую систему работы. Именно ту, которую и предлагал в свое время внедрить Таранов, ныне зэк: вместо налога работодатели отныне будут платить страховые взносы. К 2011 году ставка ОМС постепенно вырастет с 3,1 до 5,1%, что позволит нищенские 3 тыс. рублей, приходящиеся на застрахованного в год (официальный норматив составляет 4,1 тыс. рублей. — Прим. «Однако»), поднять до 7 тысяч.

Арифметика коррупции

Только в 2008 году за решетку были отправлены главы или их заместители девяти региональных ФОМС, включая Челябинск, Красноярск и Пермь, где обкатываются пилотные модели внедрения новой системы ОМС. До 2010 года все они крепились на сложившейся системе финансирования. Сегодня медицинские центры примерно 55—60% средств получают из федерального и регионального бюджетов, а 40—45% должны изыскивать сами. В целях ликвидации нахлебников в 2002 году ФОМС внедрил гонорарную систему зарабатывания денег больницами. Упрощенно эта схема выглядит так. Сначала ЕСН от работодателей перечисляется в Минфин, который в зависимости от населенности тех или иных регионов делит средства на федеральные, идущие в ФОМС на федеральные программы, и региональные, перечисляемые в территориальные отделения ФОМС, которые с этого момента управляются страховыми компаниями. А поликлиника или больница заработок получают от страховой компании как гонорар за каждого больного и за каждую медицинскую манипуляцию. «Арифметика просто убийственная, — признается знакомый хирург одной из больниц, просивший не называть имени (приказ Минздравсоцразвития запрещает главным врачам публичные заявления без разрешения вышестоящей инстанции. — Прим. «Однако»). — За один прием у врача страховщик платит нам 50 рублей, за вызов на дом — 60 рублей. Чтобы заработать до 30 тысяч в месяц врачу нужно принимать минимум 24 больных в день».

Именно поэтому, как считают многие эксперты, старая ОМС породила систему массовых приписок, когда врач лечит «мертвых душ», получая у страховой компании за них деньги. Иначе не заработать: нужно составить фиктивные истории болезней, назначить такое лечение, чтобы стимулировать пациента к дополнительным выплатам, только так пойдут гонорары от страховой компании. На них, по данным ФОМС, система ОМС из бюджета получает около 450 млрд рублей в год, что составляет чуть более половины от потребностей, но и эти небольшие средства, по разным данным, от 20 до 35%, расхищаются.

Уже с 2003 года стало ясно, что система, задуманная для повышения качества лечения, превращается в коррупционную. Чтобы не происходило расхищения и без того небольших бюджетных средств, в Красноярском крае начат эксперимент, который может быть перенесен на федеральный уровень: в 12 больницах края отменена гонорарная система. Вместо нее раз в год больницам выделяют фиксированную сумму из территориального фонда. Ее высчитывают по сложной формуле, учитывающей число приписанных к учреждению, число застрахованных, статистику заболеваний и т.д. «Эта система разумна при жестком условии: если не будет сокращаться финансирование, — анализирует промежуточные итоги эксперимента Сергей Колесников, заместитель председателя комитета по охране здоровья Госдумы. — Она убирает посредника — страховую компанию, что сужает возможность хищений. Более того, врач заинтересован поскорее вылечить больного. Но и у этой схемы есть минусы. Что если придет больше больных, чем выделено денег. Не примут? И второй минус — возрождение бюджетного финансирования уместно тогда, когда есть деньги. Например, нефтегазовые. Если же цена на углеводороды существенно упадет, мы вернемся к исходным проблемам».
Тем не менее, как удалось выяснить «Однако», пока ставка делается именно на отказ от гонораров в ОМС. Теперь задумана система нового контроля и расходования финансовых потоков.

В 2010 году переход на страховые взносы пока коснется в основном работодателей. Им придется менять сложившиеся отношения с Пенсионным фондом России (ПФР) и Фондом социального страхования (ФСС). Вместо ЕСН, который собирала Федеральная налоговая служба (ФНС), работодатели будут напрямую платить страховые взносы в ПФР, ФСС и ФОМС. Администрированием взносов в ПФР и ФОМС будет заниматься пенсионный фонд. Правда, налоговые каникулы для работодателей в разных регионах продлятся еще полгода-год. Общая ставка взноса в 2010 году будет сохранена на уровне 26% от фонда оплаты труда. Работодатель будет отчислять 20% — в ПФР, 2,9% — в ФСС, 3,1% — в ФОМС. С 2011 года ставки вырастут: работодатели будут отдавать 34%: 26% — в ПФР, 2,9% — в ФСС, 5,1% — в ФОМС.

«В простом арифметическом увеличении финансирования и скрыта главная проблема, — считает Николай Герасименко, первый зампред комитета по охране здоровья Госдумы. — Все усилия по повышению качества медицинской помощи и оптимизации финансирования упираются в отсутствие национальной системы стандартов для здравоохранения. Ведь источник финансирования медицины — ОМС, но у нас нет унифицированной модели. В регионах есть свои особенности. Нам надо разработать четкие стандарты: что должно финансироваться за счет средств населения, что из средств предприятий, а что за счет страховых компаний. Должна быть проведена стандартизация методов лечения, мероприятий по диагностике и профилактике заболеваемости, а также заработной платы врачей, необходимого количества медперсонала. Когда появятся такие стандарты, деньги будут выделяться не вообще, а на конкретные цели по разработанным схемам, что увеличит прозрачность их прохождения. Весь мир работает по такой схеме».

Камень преткновения

На вопрос, когда в стране появятся стандарты оказания медицинских услуг, и в Госдуме, и в Минздравсоцразвития отвечают уклончиво: «Работаем». Эксперты в перечень наиболее востребованных услуг включили 250 заболеваний. Когда новый проект закона об ОМС будет внесен в Думу, непонятно. Камень преткновения не столько в отсутствии стандартов медицинских услуг, которые со скрипом, но разрабатываются, сколько в споре о том, насколько ОМС должно быть бесплатным.

Точку зрения, согласно которой ОМС должна частично оплачиваться из кармана больного, сочетая в себе ОМС и ДМС (добровольное медстрахование), лоббируют страховые компании, аргументируя свою позицию мировым опытом.

Противоположную позицию отстаивает Минздравсоцразвития. По разным данным, лишь 14—18% россиян могут заплатить в полном или частичном объеме за лечение, поэтому многие эксперты склоняются к тому, что пока говорить даже об элементах платности по ОМС нереально. Скорее всего, по проекту нового закона эту нагрузку на себя возьмет ДМС.

«В нашей стране стационарная медицинская помощь преобладает над амбулаторно-поликлинической, — говорит Андрей Юрин, председатель федерального ФОМС. — В РФ число коек на 100 тыс. населения составляет 950, в Европе и Северной Америке — 570. То есть нам нужно усиливать первичное звено — поликлиническую помощь. Для этого были введены доплаты участковым врачам. Другой путь — когда первичное звено финансируется не в зависимости от количества посещений, а исходя из числа прикрепленных больных. Вот тогда врач и инициативу проявит, и профилактикой займется, и сделает так, чтобы пациент как можно реже к нему обращался».

Как признают в ФОМС, такой опыт сегодня ставят в Челябинской области. Другой эксперимент — с переходом от оплаты услуг врача по подушевому принципу (в стационаре — от содержания койко-места) к оплате по законченному случаю — набирает обороты в Пермском и Красноярском краях. То есть отдельно премией награждается выздоровление больного. В этом случае медучреждение становится заинтересованным в качественном предоставлении услуг.

Итак, системе процветающего в больницах и поликлиниках разного рода вымогательств ФОМС пытается противопоставить реформирование ОМС за счет роста ставки налога и создания новой оплаты труда врача, которого избавят от нужды в приписках. Параллельно идет работа над новым законом об ОМС, который должен быть принят до конца года. И, как прогнозируют многие эксперты, скорее всего, он будет компромиссным: медицинское обслуживание в мире бывает либо страховым, либо бесплатным, то есть за счет государства. В России проект нового закона об ОМС пытается совместить элементы платной и бесплатной медицины. И лишь после 2020 года обязательная страховка, возможно, станет платной. Пока же проект бесплатного закона об ОМС не предусматривает лечение многих болезней с помощью передовых технологий. Но новое ОМС гарантирует предоставление медицинской помощи тем, кто не зарегистрирован по месту жительства. Как зло пошутил знакомый врач: «Нам не дают лечить боль, нас учат ее реформировать».

Ожидание неразберихи

«Помимо разработки стандартов оказания медицинских услуг, необходимо построить прозрачную систему контроля за расходованием денежных средств, — убеждена Нина Галаничева, генеральный директор страховой компании РОСНО-МС. — Вопросы контроля финансов тоже должны быть стандартизированы. Роль контролеров в новой системе может и должна быть возложена на страховые компании. Функции контроля должны быть на уровне компьютерного анализа. Необходимые для этого программы есть. Нужны воля и политическое решение».

Однако законодатели и работники Минздравсоцразвития все чаще высказывают в кулуарах иное мнение. Сенаторы, в частности, считают, что роль страховых компаний в системе новой ОМС надо ограничить — вплоть до установления жесткого контроля за ними, который по проекту нового закона, возможно, будет поручен Минздравсоцразвития.

«Мы не хотим, чтобы повторилась ситуация с законом о монетизации льгот, — говорит Андрей Исаев, председатель комитета по труду и социальной политике Госдумы, — а такая вероятность не исключена. Во-первых, рост ставки подразумевает увеличение списка платных медицинских услуг, а каких именно, реформа пока не проговаривает. То есть реформа ОМС будет корректироваться по ходу, с оглядкой на региональные эксперименты. Чем это не повторение истории с монетизацией льгот? Во-вторых, вся исполнительная документация, все нормативные документы разработаны, утверждены и направлены в регионы, но они не ко всем пришли, а там, где они есть, не знают, как их реализовать. Мы, депутаты, разумеется, будем будоражить министерства и ведомства и настаивать на скорейшем решении бумажных проблем».

Пока непонятно, кто заменит Минфин, потерявший право на учет страховых взносов. Это право перешло к Минздравсоцразвития и трем фондам — ПФР, ФСР и ФОМС. «Если фонды будут и собирать взносы, и разъяснять, как их платить, то не увеличит ли такой расклад коррупционные риски? — задается вопросом Исаев. — К тому же уже началась неразбериха у компаний с грамотным оформлением документации. Мы понимаем, что, до того как заработает новая реформа, стадия «никто не знает, как это делать», неизбежна. И наша задача свести ее к минимуму, не допустив социальных протестов».

Тем временем Верховный суд приступил к рассмотрению жалобы бывшего главы ФОМС Андрея Таранова, настаивающего на том, что он не виновен в хищении 28 млн рублей фонда. Пока обвинение представило суду десять эпизодов преступной деятельности прежнего ФОМС — дача и получение взяток от руководителей Томского, Башкирского, Пермского, Саратовского, Калмыцкого, Чукотского, Брянского и Вологодского территориальных органов фонда.

Антон САМАРИН
Иллюстрации к статье

В материале упоминаются: Компании, организации: Государственная дума Российской Федерации (Госдума РФ) 14274 Министерство финансов Российской Федерации (Минфин РФ) 11227 РОСНО-МС 504 [ВТБ Медицинское страхование 141] Федеральная налоговая служба РФ (ФНС России) 319 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3114 Персоны: Галаничева Нина Павловна Таранов Андрей Михайлович Юрин Андрей Владимирович

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »