Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Российская газета, 18 марта 2020 г.

Защита в наступлении

Страховые медицинские организации становятся нашими адвокатами

481 просмотр

Распоряжением председателя правительства назначен новый руководитель Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС). Его председателем стала Елена Чернякова, работавшая прежде директором департамента информационных технологий в сфере управления государственными и муниципальными финансами и информационного обеспечения бюджетного процесса Минфина РФ.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является соисполнителем задач, установленных Национальным проектом «Здравоохранение» и входящими в его состав федеральными проектами. Основные задачи ФФОМС и территориальных фондов ОМС - обеспечить бесперебойное финансирование медицинской помощи, оказываемой гражданам, а также соблюдение нормативов, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, как по объемным показателям, так и по размеру ее финансового обеспечения.

2019 и 2020 годы объявлены годами Всероссийской диспансеризации взрослого населения РФ. В связи с этим Минздрав России изменил порядок проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации. В новом порядке увеличен объем исследований, в том числе с учетом проведения онкоскринингов, расширен контингент и увеличена частота проведения диспансеризации. Если раньше профилактический медосмотр проводился раз в два года, а диспансеризация - раз в три года, то с 2019 года все взрослое население имеет право проходить профосмотры ежегодно. Диспансеризацию граждане в возрасте 40 лет и старше могут пройти ежегодно, а в возрасте от 18 до 39 лет - один раз в 3 года. Расширен и перечень проводимых исследований, теперь он включает в себя прицельные онкоскрининги для разных возрастов. В результате тариф на проведение диспансеризации в 2020 году вырос на 74 процента к 2019 году. На эти цели дополнительно в 2020 году на субвенции регионам предусмотрено 16,7 миллиарда рублей. Помимо этого из федерального бюджета на реализацию проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» на 2020 год дополнительно выделено 120 миллиардов рублей.

В Программе государственных гарантий на 2020 год учтены также дополнительные объемы дорогостоящих диагностических и лабораторных исследований: КТ, МРТ, эндоскопических, молекулярно-генетических, гистологических, УЗИ сердечно-сосудистой системы - они увеличены на 10 процентов. На эти цели в субвенции будет добавлено 12,7 миллиарда рублей ежегодно.

В 2020 году значительно увеличено финансирование закупки противораковых лекарств, существенно расширен перечень ЖНВЛП по химиотерапии. А это огромные возможности для качественного лечения. От врачей требуется, чтобы они назначали лечение в точном соответствии с клиническими рекомендациями, подготовленными лучшими онкологами страны. Кроме того, в субвенциях предусмотрены средства на включение в базовую программу ОМС методов конформной дистанционной лучевой терапии в сумме 3,3 миллиарда рублей, что позволит повысить доступность и сократить сроки ее ожидания. Они в 2020 году в целом значительно сокращены. Особенно жесткие временные нормативы установлены для оказания помощи онкологическим больным: срок проведения диагностических инструментальных и лабораторных исследований не должен превышать 7 рабочих дней со дня их назначения. Например, запись на КТ должна проводиться максимум за семь дней, а не за 14, как раньше. Ожидание консультации врача-специалиста для этой категории пациентов - не более 3 рабочих дней. Оказание специализированной медпомощи (хирургическая, радиотерапия, химиотерапия и др.), за исключением высокотехнологичной, где сроки определяются индивидуально, - 7 рабочих дней со дня проведения гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза. Изменены также подходы к финансированию и контролю сроков и качества оказания медицинской помощи онкопациентам. Введен контроль профильной госпитализации, исполнение медицинскими организациями регионов рекомендаций федеральных научных медицинских центров (НМИЦ), данных в режиме телеконсультаций.

Существенные изменения произошли и в работе страховых медицинских организаций. В 2019 году приняты новые Правила ОМС, которые расширили их функции. Теперь они обязаны проводить превентивные мероприятия и осуществлять оперативный контроль за оказанием медицинской помощи застрахованным лицам. В него входят:

- индивидуальное информирование о прохождении профосмотров и диспансеризации в конкретной медицинской организации с указанием графика работы;

- индивидуальное информирование застрахованного лица о необходимости диспансерного наблюдения в установленные сроки, формирование приверженности к здоровому образу жизни и лекарственному лечению;

- своевременная постановка на диспансерный учет;

- анкетирование застрахованных лиц, не прошедших диспансеризацию и профосмотры, о причинах этого и информирование соответствующего терфонда ОМС;

- оперативный контроль сроков и профиля госпитализации застрахованного, и при необходимости принятие мер по переводу пациента в медицинскую организацию соответствующего профиля и уровня;

- индивидуальное сопровождение застрахованных лиц с онкозаболеваниями, оперативная оценка всех этапов оказания им медицинской помощи;

- контроль выполнения медицинскими организациями регионов телемедицинских рекомендаций НМИЦ.

В 6 тысячах медицинских организаций и их структурных подразделений действуют каналы обратной связи со страховыми представителями

Страховые медорганизации всегда взаимодействовали с застрахованными, но сейчас они должны стать реальным адвокатом пациента. Окончательно сформирован трехуровневый институт страховых представителей, созданный в 2016 году. В них работают более 14 тысяч страховых представителей первого, второго и третьего уровней. Сам человек не всегда знает свои права и нормативные порядки в системе здравоохранения. Для этого и нужна помощь страхового представителя. Например, если в медицинской организации, в которую вы обратились по полису ОМС, предлагают оплатить какие-то медуслуги, необходимо сразу же позвонить в свою страховую компанию, изложить проблему.

Специалист компании сможет оценить ее и принять решение. Часто достаточно бывает позвонить руководителю отделения по месту госпитализации застрахованного, чтобы вопрос решился без конфликта. А если вам предлагают оплатить медицинскую помощь при лечении в круглосуточном стационаре по направлению, надо сразу сказать, что вы проконсультируетесь со страховой организацией о возможности получить медицинскую помощь бесплатно. Это покажет, что вы знаете свои права и обязанности медицинской организации в системе ОМС.

Особая роль отведена страховым представителям при сопровождении онкопациентов. Для индивидуальной работы с ними страховые представители прошли обучение по вопросам онкопсихологии.

Важным направлением работы страховых представителей является взаимодействие с пациентами, перенесшими острые сосудистые заболевания. Они проводят с пациентами, в лечении которых применялось стентирование коронарных артерий, разъяснительную работу о рисках развития осложнений, необходимости приема антиагрегантной терапии. Кроме того, контролируют передачу выписного эпикриза из сосудистых центров в медицинские организации, оказывающие первичную медико-санитарную помощь - для постановки на диспансерный учет.

В рамках федерального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи» активно развиваются каналы оперативной связи со страховыми представителями. Сейчас уже в 6 тысячах медицинских организаций и их структурных подразделений действуют каналы обратной связи с ними.

В системе ОМС произошли изменения и в контроле качества медицинской помощи. С 2019 года принципиально изменены подходы при проведении контрольно-экспертных мероприятий - осуществлен переход на превентивные методы работы. Контроль качества медпомощи онкопациентам начинается уже с подозрения на злокачественное новообразование через единый информационный ресурс территориального фонда ОМС. Он включает оценку своевременности направления застрахованного на обследование, проведения гистологической верификации опухоли, соблюдения сроков и периодичности лечения. Этот алгоритм позволил выявить и предотвратить нарушения в оказании медицинской помощи.

В контроле доступности и качества медицинской помощи при болезнях системы кровообращения, в первую очередь, при остром коронарном синдроме и остром нарушении мозгового кровообращения особенно эффективными стали мультидисциплинарные экспертизы. Непрофильная госпитализация при ОКС и ОНМК в 2019 году снизилась на 5 процентов по сравнению с 2018 годом.

Важность этой темы имеет и демографический (смертность от болезней системы кровообращения остается на первом месте среди всех причин), и экономический вектор. Результатом экспертизы стало выявление и исправление ряда системных дефектов, связанных с маршрутизацией пациентов, сроками и объемом реабилитации после заболевания, последующим диспансерным наблюдением.

Ирина ЮРЬЕВА, приложение Здоровье 

В материале упоминаются: Компании, организации: Министерство финансов Российской Федерации (Минфин РФ) 11233 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3118 Персоны: Чернякова Елена Евгеньевна

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »